Imagem de Drazen Zigic em Freepik
Mesmo que seu plano de saúde se recuse a custear o tratamento da carcinomatose peritoneal com o nivolumabe, alegando se tratar de uso experimental do medicamento, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear esse tratamento e, o melhor, em pouquíssimo tempo
Muitos planos de saúde se negam a fornecer o medicamento nivolumabe para tratar a carcinomatose peritoneal - ou câncer no peritônio.
As principais justificativas para a recusa são de que não há indicação em bula nem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS para este tratamento.
No entanto, tal conduta é completamente ilegal e abusiva.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde permite a cobertura contratual deste medicamento a todos os segurados de convênios médicos sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
Por isso, se você precisa do nivolumabe para o tratamento de carcinomatose peritoneal e seu plano de saúde se recusa a cobrir, não se preocupe.
Você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por esse medicamento de alto custo - cada caixa do nivolumabe pode custar mais de R$ 14 mil.
É perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue seu plano de saúde a fornecer o nivolumabe para carcinomatose peritoneal e, o melhor, em pouquíssimo tempo.
Quer saber como isto é possível?
Neste artigo, você encontrará tudo o que precisa saber para lutar por seu direito ao tratamento recomendado por seu médico de confiança.
Confira como obter o nivolumabe pelo plano de saúde:
De acordo com a bula, o nivolumabe é uma proteína anti PD-1, que estimula o sistema imunológico a atacar e destruir células cancerosas.
Este medicamento é indicado em bula para os seguintes tratamentos:
Além disso, o nivolumabe pode ser indicado para o tratamento de outras doenças ainda não listadas em sua bula, como é o caso da carcinomatose peritoneal - um câncer disseminado no peritônio -, com base em estudos científicos que comprovam sua eficácia para a melhora de pacientes acometidos com esta doença.
Isto é o que chamamos de tratamento off-label, ou seja, quando o medicamento é indicado para tratar uma doença que ainda não está relacionada em sua bula, mas para a qual há evidências científicas da possibilidade de tratamento com a medicação. E, mesmo neste caso, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento.
“O simples fato de ser uma indicação off-label, de não constar na bula a indicação de tratamento, não significa que o plano de saúde possa lavar as mãos e não cobrir, simplesmente”, afirma o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Sim. Você tem direito ao tratamento da carcinomatose peritoneal com o nivolumabe totalmente custeado por seu plano de saúde, mesmo sendo uma indicação de uso off-label deste medicamento.
E, mesmo que a operadora de saúde diga que não há cobertura contratual, alegando ser um tratamento experimental, é possível recorrer à Justiça para que ela seja obrigada a custear esse medicamento a você.
Isto porque tratamento experimental nada tem a ver com tratamento off-label, já que são conceitos completamente distintos.
Confira, a seguir, o que significa cada um deles:
Nesse sentido, o fato de não haver indicação em bula não desobriga o plano de saúde de fornecer o nivolumabe quando há recomendação médica fundamentada na ciência para o tratamento de carcinomatose peritoneal.
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com o Nivolumabe para carcinomatose peritoneal e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera Elton Fernandes.
Além disso, cabe ao médico que assiste ao paciente indicar o medicamento adequado para o caso clínico, pois é ele quem detém o conhecimento técnico-científico para recomendar o tratamento, e não a operadora de saúde.
“É o médico de confiança do paciente que melhor conhece as particularidades clínicas, que está sempre evoluindo junto com a ciência, olhando as publicações científicas e, claro, possibilitando o avanço dos tratamentos”, destaca o especialista em Direito à Saúde.
Imagem de Freepik
De forma alguma. Mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o nivolumabe é um medicamento com cobertura contratual obrigatória, prevista por lei, para todos os planos de saúde.
O rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não um limitador das opções terapêuticas a que os segurados dos convênios têm direito.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura, mas muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado.
Portanto, o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento pelas operadoras de saúde não é sua inclusão no rol da ANS ou o atendimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) impostas pela agência, mas o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, enfatiza.
O nivolumabe tem registro sanitário na Anvisa desde 2015 e certificação científica para o tratamento de vários tipos de tumor, incluindo a carcinomatose peritoneal.
Portanto, não há o que se falar em uso experimental deste medicamento ou de que não há cobertura contratual apenas porque não consta no rol da ANS.
Ou seja, você tem direito ao tratamento da carcinomatose peritoneal com o nivolumabe e, caso seu plano de saúde se recuse a fornecê-lo, é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear todo o tratamento.
Não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp, também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços, uma vez que a lei que permite a cobertura contratual do Nivolumabe vale para todas - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Imagem de Freepik
Sim, várias ações já permitiram o acesso de pacientes com carcinomatose peritoneal ao tratamento com o nivolumabe totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo após a recusa de fornecimento da operadora.
“Essa medicação conta com decisões favoráveis da Justiça - que chamamos de jurisprudência -, de modo que outros tantos pacientes, desde o registro sanitário do medicamento no Brasil, têm entrado com ação judicial para determinar que o plano de saúde forneça essa medicação”, conta Elton Fernandes, autor de vários processos que obtiveram esse medicamento na Justiça.
Se o plano de saúde se recusa a fornecer o nivolumabe para o tratamento da carcinomatose peritoneal, não se preocupe.
Não perca tempo pedindo reanálises da operadora, pois dificilmente a empresa irá reconsiderar a decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera Elton Fernandes.
O melhor caminho é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, a fim de que ele seja obrigado pela Justiça a lhe fornecer o nivolumabe para tratar a carcinomatose peritoneal.
Para isto, você terá que providenciar dois documentos fundamentais para o processo: a negativa do convênio por escrito e o relatório médico detalhado.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que o seu plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o tratamento. E a segunda providência é exigir que o seu médico faça a você um bom relatório clínico”, recomenda Elton Fernandes.
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de buscar seu direito ao tratamento da carcinomatose peritoneal com o nivolumabe no início do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, reforça Elton Fernandes.
Não é preciso esperar muito para iniciar o tratamento da carcinomatose peritoneal com o nivolumabe após entrar com a ação judicial contra o plano de saúde.
Isto porque, conforme já explicamos, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode permitir seu direito ainda no início do processo.
Não raramente, pacientes que ingressam com a ação judicial a fim de obter o nivolumabe recebem essa medicação em 5 a 7 dias após o início do processo. Ou, quando muito, em 15 dias, o que é um prazo bastante razoável.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, detalha o advogado.
Além disso, você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do nivolumabe para o carcinomatose peritoneal pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
|
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
