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Pacientes que têm prescrição médica para o uso do medicamento obtê-lo através da Justiça, diante da recusa do plano de saúde em fornecê-lo.
Diversas decisões confirmam que o plano de saúde NotreDame deve cobrir o nivolumabe, ainda que o convênio alegue falta de obrigação.
Ações como essa mostram a possibilidade de acesso a este direito por pacientes de todo o país, uma vez que o custeio desse tipo de medicamento é determinado pela lei.
O nivolumabe (10 mg/ml) é indicado, em bula, para o tratamento de melanoma maligno da pele, neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão e neoplasia maligna do rim.
Além disso, pode ser recomendado para tratamentos que não constam na bula (uso off label), desde que haja comprovação científica de sua eficácia.
E, em todos esses casos, o nivolumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde NotreDame.
Quer saber mais? Continue a leitura deste artigo e entenda:
Medicamentos cuja falta podem pôr em risco a vida do paciente não podem deixar de ser fornecidos pelos planos de saúde. Por isso, a lei estabelece que o plano de saúde NotreDame deve cobrir nivolumabe, porque medicamentos com registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser custeados pela operadora.
“Esse remédio tem registro sanitário no Brasil. E bem por isso, basta para que um plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento a você”, esclarece Elton Fernandes.
Portanto, como tem registro na Anvisa, o nivolumabe deve ser fornecido pela NotreDame ao segurado que necessita do tratamento.
O fato de ser um medicamento de alto custo também é irrelevante: se o plano de saúde cobre a doença, o tratamento prescrito (desde que esteja autorizado pela Anvisa) também deve ser coberto.
Imagem de Drazen Zigic em Freepik
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista que exemplifica o mínimo de cobertura que um plano de saúde deve fazer para o segurado. Isso quer dizer que ele não dá conta de todos os procedimentos e medicamentos existentes.
“Não importa se o medicamento está ou não no Rol de Procedimentos da ANS, porque a lei determina a cobertura deste medicamento, e o Rol da ANS é uma norma inferior à lei”, esclarece o especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
Desse modo, não se importe se o plano de saúde alegou que o medicamento não tem cobertura, porque você poderá acionar a Justiça para obter o nivolumabe pela NotreDame, com base na determinação da legislação do setor e não no rol da ANS e suas diretrizes.
Para exigir judicialmente a confirmação de que o plano de saúde NotreDame deve cobrir nivolumabe, solicite ao médico que lhe forneça um relatório médico detalhado sobre seu caso, indicando o remédio e, se for o caso, os riscos que você corre se não realizar o tratamento.
“Peça que ele [o médico] faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual este medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará ao seu plano de saúde o fornecimento da medicação e, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, orienta Elton Fernandes.
Note a importância do relatório médico na decisão exemplificada a seguir:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de neoplasia maligna no canal anal – Indicação médica para utilização do medicamento Nivolumab (tratamento imunoterápico) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS e o uso é "off label" – Recusa indevida – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de autogestão – Relação jurídica regida pelo Código Civil – Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil – Afronta, ainda, o art. 423 do Código Civil – Contrato que prevê cobertura para a doença do autor – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde. Dano moral não configurado – Mero inadimplemento contratual – Liminar que assegurou a continuidade do tratamento – Ausência de violação a direito da personalidade - Recurso parcialmente provido.
Considerando a “expressa indicação médica para uso do medicamento”, a Justiça delibera a favor do paciente e considera indevida a recusa de custeio. Assim, o segurado obtém o fornecimento do nivolumabe pela operadora de saúde (como a NotreDame).
Posso obter o ressarcimento de valores que já gastei com o medicamento nivolumabe?
Embora este não seja o melhor caminho – pagar pelo medicamento – você poderá, sim, exigir do plano o ressarcimento dos valores que pode ter gasto com a medicação. Como existe a possibilidade de entrar com um pedido de liminar na Justiça, você não precisará esperar até o final do processo para ter a medicação.
“Também será possível que, além de pedir na Justiça que forneçam o seu tratamento, solicitem a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que eventualmente custear o seu tratamento”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Há diversos casos em que a liminar foi analisada em menos de 48 horas, e o medicamento teve que ser fornecido ao paciente antes de 15 dias. Desse modo, ao receber a negativa, não peça a reanálise da solicitação de custeio, nem pague pelo medicamento.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Entrar na Justiça poderá te dar acesso ao nivolumabe pela NotreDame rapidamente.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde, habituado a lidar com ações judiciais tanto contra planos de saúde quanto o SUS.
