Nivolumabe deve ser fornecido mesmo com indicação off-label e fora do rol da ANS

Mesmo com indicação fora da bula (off label) e sem constar no rol da ANS, plano de saúde deve fornecer medicamento nivolumabe para o tratamento do câncer

Recentemente dois pacientes conseguiram acesso ao medicamento nivolumabe, através de ação elaborada pelo nosso escritório, chefiado pelo professor e advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

O acesso oa medicamento foi negado pelas operadoras de saúde alegando não haver cobertura contratual devido a ausência do nivolumabe no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou porque o tratamento indicado não estava indicado na bula.

Porém, mesmo quando o médico indica o nivolumabe para tratamento que não consta necessariamente em bula e apesar do remédio não estar no rol da ANS, é possível ao paciente exigir na Justiça o direito de acesso ao medicamento pelo plano de saúde.

Em algumas decisões, a Justiça tem reiterado:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – Negativa da seguradora de saúde em fornecer os medicamentos Ipilimumabe e Nivolumabe, prescritos pelo médico para tratamento de melanoma cutâneo metastático (câncer) – Alegação da agravante de que se trata de medicamentos fora do rol obrigatório estabelecido pela ANS – Inadmissibilidade, pois os fármacos fazem parte do tratamento de que necessita o agravado – Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à seguradora – Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura do medicamento – Afronta ao artigo 51, IV, parágrafo 1º, II, do CDC – Aplicação das Súmulas nº 102 e 95 do E. Tribunal de Justiça – Operadora de plano de saúde agravante que não nega a cobertura da moléstia – Probabilidade do direito invocado – Relatório médico que prescreve o medicamento, para tratamento imediato – Perigo de dano evidenciado – Reversibilidade da medida, pois eventuais valores cobertos pela operadora poderão ser cobrados do agravado – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC, necessários à concessão da tutela de urgência – Decisão mantida – RECURSO DESPROVIDO

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Liminar deferida para determinar o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Nivolumabe 195 mg, à agravada, na periodicidade indicada pelo médico – Imposição de multa diária no valor de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 20.000,00 – Alegação de que o remédio é "off label" – Existência de prescrição médica – Inteligência da Súmula 102 do E. TJSP – Multa fixada em valor razoável - Recurso desprovido

PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais. Autora portadora de carcinoma anaplásico de tireóide. Necessidade de tratamento com Opdivo (Nivolumab). Deferida a tutela de urgência para que a ré autorize e custeie o tratamento em 48 horas. Prazo exíguo não configurado. Providência que é fato corriqueiro na rotina da empresa. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO

Apelação. Ação cominatória com pedido de tutela antecipada. Pretensão de compelir a operadora de saúde a custear o medicamento 'NIVOLUMAB' prescrito ao autor para tratamento de câncer de pulmão. Inconformismo da ré. Negativa baseada na nacionalização do medicamento, com cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura e por ser de uso domiciliar. Irrelevância. Incidência das súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Abusividade reconhecida. Dever de custear o medicamento prescrito necessário ao tratamento do autor. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Como entrar com a ação judicial para obter o nivolumabe?

O paciente que precisa buscar o fornecimento do medicamento nivolumabe na Justiça deve ter em mãos a prescrição do seu médico, bem como os seguintes documentos:

• Cópia do RG, CPF e Carteira do Plano de Saúde;
• Negativa do plano de saúde por escrito;
• Relatório clínico que trate descreva sua doença e a urgência do tratamento;
• Último comprovante de pagamento da mensalidade (se o plano for individual ou coletivo por adesão).

É possível obter o medicamento em poucos dias, não raramente em menos de 01 semana e, via de regra, o pedido de liminar pela Justiça costuma ser apreciado em 48 horas.

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do nivolumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.                 Saiba mais sobre o autor >