Nivolumabe: planos de saúde devem custear? E o SUS?

Desde que haja prescrição médica, o medicamento nivolumabe não pode ser negado pelo plano de saúde

O entendimento da Justiça é de que planos de saúde devem custear o medicamento nivolumabe, seja Bradesco Saúde, Sul América, Amil, Unimed ou outro.

Caso você já tenha pesquisado sobre “nivolumabe preço”, ou mesmo “nivolumabe bula”, deve saber que o medicamento deve ser utilizado para o tratamento do melanoma, um tipo grave de câncer na pele, e no tratamento do câncer do pulmão ou outros tipos de câncer, conforme indicação médica.

Mas como agir caso haja recusa do plano de saúde em pagar pelo medicamento?

Neste artigo especial sobre o tema, você vai entender mais sobre alguns aspectos importantes como:

• Por que os planos de saúde costumam negar o fornecimento do nivolumabe? 
• Como posso obrigar o plano a custear o medicamento?
• O que é uma medida em caráter liminar e como isso pode me auxiliar para obter o tratamento?
• Qual o atual entendimento da Justiça sobre a obrigação dos planos de saúde em fornecer o medicamento nivolumabe?

Se você ficou interessado no assunto, clique no botão abaixo, continue lendo este artigo e saiba como lutar pelos seus direitos!

Por que o meu plano de saúde se nega a pagar pelo nivolumabe?

Apesar do entendimento de que o nivolumabe deve ser coberto pelo plano de saúde, as operadoras frequentemente se recusam a cobrir o medicamento.

Por se tratar de um medicamento imunobiológico, possui previsão de cobertura expressa na página 05 do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Sendo assim, a principal justificativa para a negativa de cobertura é que o medicamento não se enquadra nas DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS ( DUT).

Entretanto, é necessário esclarecer que “Diretrizes de Utilização” servem apenas para “determinar” uma conduta clínica possível e não para “impor” uma única conduta clínica, já que apenas diante do caso concreto é possível saber qual é a melhor conduta. 

“O grande critério para que um paciente tenha acesso a esse medicamento pelo plano de saúde é que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Não importa o rol da ANS, tampouco as diretrizes de utilização técnica da ANS”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde. 

Clique e saiba mais sobre cobertura de medicamentos fora do rol da ANS. 

E quem decide a melhor conduta é o médico que acompanha o caso, credenciado ou não ao plano de saúde. Assim, tendo justificado a necessidade de uso do medicamento (pelas características da doença e pelas características do medicamento), o plano de saúde não pode negar o fornecimento. 

Ou seja, mesmo não se enquadrando nas diretrizes de utilização da ANS, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação.  

O que é preciso para ingressar com uma ação judicial contra o meu plano de saúde?

Para ingressar com uma ação judicial com o objetivo de conseguir que o nivolumabe seja coberto pelo plano de saúde, além dos documentos pessoais, a carteira de seu plano de saúde e os três últimos demonstrativos de pagamento, será necessário um BOM RELATÓRIO MÉDICO. 

O relatório deve reforçar a importância do medicamento para o tratamento e a urgência em utilizá-lo. Além disso, é preciso comprovar que o plano de saúde recusou a cobertura: anote números de protocolo e exija uma justificativa para a negativa. 

Em posse desses documentos, você deve consultar um advogado especialista em ações contra plano de saúde para iniciar o processo judicial com um pedido de liminar. 

O que é uma medida em caráter liminar? Em quanto tempo terei acesso ao medicamento?

O pedido de liminar tem o objetivo de adiantar a liberação do tratamento pelo plano de saúde, antes mesmo que a ação seja finalizada.

É importante destacar que a liminar é uma medida excepcional adotada pela Justiça. 

Desta forma, comprovada a urgência do caso, o Juiz dará uma decisão rapidamente, geralmente em 48 horas. Confira no vídeo abaixo o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Qual o atual entendimento da Justiça sobre a obrigação dos planos de saúde em fornecer o nivolumabe?

Em geral, o Tribunal de Justiça entende que o medicamento nivolumabe deve ser coberto pelo plano de saúde, não importando a operadora do plano de saúde ou o tipo de contrato. Nossa equipe separou algumas das inúmeras decisões sobre o assunto. 

Neste processo, repare que o acórdão fez questão de mencionar que cabe ao MÉDICO QUE ACOMPANHA O CASO A PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO, e ainda, condenou o plano de saúde ao pagamento de danos morais pela negativa ilegal:

No próximo caso, o julgador menciona que a operadora tem direito de limitar as enfermidades cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, ou seja, se existe a cobertura da doença, é DEVER DO PLANO GARANTIR O TRATAMENTO:

Desse modo, cumpridos todos os requisitos já mencionados, o Tribunal de Justiça costuma ser favorável, determinando o fornecimento do medicamento Nivolumabe pelos planos de saúde.

A recusa do plano de saúde em cobrir o medicamento, em um momento delicado do segurado, faz com que o indivíduo busque informações sobre “nivolumabe preço” e, considerando a urgência do caso, acabe decidindo por pagar o tratamento, que pode custar mais de R$ 14 mil. Nesse caso, é possível exigir o reembolso dos valores.

Não tenho plano de saúde. Posso exigir o fornecimento do nivolumabe pelo SUS?

Sim, o SUS deve custear nivolumabe. Embora mais demorado, é possível conseguir o fornecimento do nivolumabe pelo SUS (Sistema Único de Saúde).

Neste caso, além da prescrição médica, é necessário demonstrar que o medicamento é o único capaz de melhorar o estado clínico do paciente.

Além disso, será preciso comprovar que o paciente, de fato, não possui condições de custear o tratamento com recursos próprios. Com esses documentos em mãos, consulte um advogado especialista em SUS e lute pelos seus direitos.

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você precisa do tratamento com nivolumabe pelo SUS ou pelo plano de saúde, ou em caso de dúvida, entre em contato com um especialista do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde! Um advogado especialista em ações contra planos de saúde conhece detalhadamente a legislação do setor e pode ajudá-lo a lutar na Justiça pelo seu direito e garantir que o nivolumabe deve ser coberto pelo plano de saúde.