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RESUMO DA NOTÍCIA: A somatropina é um medicamento utilizado no tratamento de condições como deficiência do hormônio do crescimento e síndrome de Turner. Quando há prescrição médica fundamentada, pacientes podem buscar a cobertura do tratamento pelo plano de saúde, já que o medicamento possui registro sanitário na Anvisa. Mesmo quando ocorre negativa baseada no rol da ANS ou no fato de se tratar de medicamento de uso domiciliar, decisões judiciais têm reconhecido que a cobertura pode ser obrigatória em determinadas situações, especialmente quando o tratamento é essencial ao paciente. |
Pacientes que recebem prescrição médica para o uso da somatropina muitas vezes se deparam com um obstáculo inesperado: a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde ou dificuldades para obtê-lo pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Utilizada no tratamento de condições como deficiência do hormônio do crescimento e síndrome de Turner, a somatropina costuma ter custo elevado, o que torna o acesso ao tratamento inviável para muitas famílias sem a cobertura adequada.
Diante desse cenário, surgem dúvidas frequentes: o plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento? O fato de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impede a cobertura? E o SUS pode ser obrigado a fornecer o tratamento?
Embora cada situação precise ser analisada de forma individual, decisões judiciais têm reconhecido, em determinadas circunstâncias, a possibilidade de garantir o acesso à somatropina quando há prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada.
Neste artigo, você vai entender em quais situações a cobertura da somatropina pode ser discutida judicialmente, quais são os argumentos mais utilizados pelas operadoras para negar o tratamento e quais caminhos podem ser considerados por pacientes que enfrentam essa situação.
Confira a seguir:
A somatropina está indicada na bula registrada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento de pacientes com deficiência do hormônio do crescimento (nanismo) e pacientes diagnosticados com a Síndrome de Turner.
Em algumas situações, o medicamento também pode ser prescrito de forma off label, ou seja, para indicações que não constam expressamente na bula, como em determinados casos de doença renal crônica em crianças.
Quando existe prescrição médica fundamentada e evidências científicas que respaldem o tratamento, decisões judiciais têm reconhecido, em determinadas situações, a possibilidade de discutir a cobertura do medicamento, já que a definição da terapêutica adequada costuma partir da avaliação do médico responsável pelo paciente.
Ao pesquisar o preço da somatropina, é possível perceber que o medicamento pode ter custo elevado, variando conforme a marca (Biomatrop, Criscy, Eutropin, Genetropin, Hormotrop, Norditropin, Omnitrope, Saizen), a dosagem e a quantidade necessária para o tratamento.
O Norditropin FlexPro 10 mg, por exemplo, pode apresentar valores entre R$ 1.040 e R$ 1.255 por unidade, de acordo com levantamento recente em farmácias especializadas.
Como o tratamento costuma exigir uso contínuo e doses ajustadas de acordo com a indicação médica, o custo mensal pode se tornar significativo para muitas famílias.
Por esse motivo, pacientes frequentemente buscam a cobertura do medicamento pelo plano de saúde ou a possibilidade de fornecimento pelo SUS quando há indicação médica e necessidade clínica.
Sim. Havendo recomendação médica para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer a somatropina (Norditropin) .
O medicamento possui registro sanitário na Anvisa, o que significa que passou por avaliação quanto à segurança e eficácia para uso no Brasil.
De acordo com a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), os contratos devem garantir assistência às doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). No entanto, a análise da cobertura pode variar conforme as circunstâncias de cada caso.
Além disso, desde a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS passou a ser considerado uma referência mínima de cobertura.
Isso significa que tratamentos não incluídos na lista podem ser analisados em determinadas situações, especialmente quando há recomendação médica e respaldo técnico-científico.
Diante disso, decisões judiciais têm reconhecido, em alguns casos, a possibilidade de discutir a cobertura de medicamentos prescritos ao paciente, inclusive quando o tratamento é realizado em ambiente domiciliar.
Entre as justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras para negar a cobertura da somatropina está o fato de se tratar de um medicamento de uso domiciliar e a ausência de previsão específica para o fornecimento do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Em alguns casos, também há confusão sobre a presença do hormônio do crescimento no rol da ANS. Isso porque o hormônio aparece listado na relação da agência, mas na categoria de exames laboratoriais, e não como medicamento cuja disponibilização deve ser feita pelas operadoras.
Esse detalhe técnico costuma gerar interpretações equivocadas.
Ainda assim, decisões judiciais têm analisado se a negativa de cobertura é adequada quando o medicamento é considerado essencial para o tratamento do paciente e existe prescrição médica fundamentada.
Nessas situações, o fato de a somatropina ser administrada em ambiente domiciliar não significa, necessariamente, que a cobertura esteja automaticamente excluída, e a questão pode ser discutida judicialmente conforme as circunstâncias de cada caso.
Decisões judiciais têm analisado a possibilidade de cobertura da somatropina pelo plano de saúde quando existe prescrição médica fundamentada e indicação clínica para o tratamento.
Em diversas situações, os tribunais avaliam se a negativa apresentada pela operadora é compatível com o contrato e com a legislação que regula a saúde suplementar, especialmente quando o medicamento possui registro sanitário na Anvisa e é considerado importante para a continuidade do tratamento.
Embora o SUS também possa ser acionado em determinadas circunstâncias para o fornecimento de medicamentos de alto custo, a análise sobre qual caminho jurídico pode ser mais adequado depende das características de cada caso concreto.
A avaliação jurídica deve considerar a prescrição médica e os fundamentos técnicos do tratamento.
Há diversas decisões judiciais que analisam a negativa de medicamentos como a somatropina. Por isso, é importante que o paciente tenha uma prescrição médica bem fundamentada e registre formalmente a solicitação ao plano de saúde.
PLANO DE SAÚDE – Condenação Incerta – Condenação à cobertura de qualquer outro tratamento que venha a ser prescrito pelo médico - Nulidade da sentença nesta parte – Sentença que deve ser certa - Negativa de cobertura do fármaco Somatropina 0,48mg/kg, sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, com exclusão contratual – Abusividade - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ – Recurso provido em parte.
Plano de saúde – Autor com quadro de pan-hipopiuitarismo – Prescrição de medicamento NORDITROPIN – Negativa de fornecimento por se tratar de medicamento de uso domiciliar – Abusividade – A possibilidade de continuidade do tratamento em ambiente domiciliar, dispensando, assim, a internação hospitalar, deve ser vista pelas operadoras de plano de saúde como uma vantagem, pois não têm o encargo com a internação; por outro lado, ministrar medicamento em domicílio é favorável ao paciente, uma vez que fica imune a infecções hospitalares e demais riscos – Sentença mantida – Recurso não provido.
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação Cominatória Negativa de cobertura do tratamento com o medicamento "Norditropin Simplex" Tutela antecipada concedida Sentença de procedência Inconformismo Existência de agravo de instrumento julgado pela Colenda 4ª Câmara de Direito Privado - Prevenção caracterizada - Inteligência do artigo 105 do Regimento Interno desta Corte - Recurso não conhecido, com determinação de remessa dos autos ao Magistrado prevento.
Caso o plano de saúde negue o fornecimento da somatropina, é importante reunir alguns documentos que podem ajudar a esclarecer a situação.
O primeiro passo é solicitar ao médico responsável um relatório médico detalhado, explicando a indicação do tratamento com somatropina e, quando aplicável, os riscos que a ausência do medicamento pode trazer ao paciente.
Também é recomendável pedir que a operadora forneça por escrito as razões da negativa de cobertura, documento que costuma ser importante para eventual análise da situação.
Com essas informações em mãos, o paciente pode buscar orientação jurídica especializada para avaliar quais medidas podem ser consideradas diante da negativa apresentada pelo plano de saúde.
Em situações de urgência, quando o paciente precisa iniciar rapidamente o tratamento com somatropina, pode ser possível solicitar ao Judiciário uma tutela de urgência (liminar) no processo.
A liminar é uma decisão provisória que pode ser analisada pelo juiz no início da ação, quando há indícios de direito e risco de prejuízo ao paciente caso o tratamento não seja iniciado de forma imediata.
Quando concedida, essa decisão pode determinar que o plano de saúde forneça o medicamento enquanto o processo ainda está em andamento. O prazo para análise da liminar pode variar conforme o caso e o tribunal responsável.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
Não é possível afirmar que uma ação judicial seja “causa ganha”. Cada processo depende da análise de diversos fatores, como a prescrição médica, as características do contrato do plano de saúde e as circunstâncias específicas do caso.
Embora existam decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes envolvendo o fornecimento de medicamentos, o resultado de uma ação depende da avaliação concreta dos documentos e das particularidades do tratamento indicado.
Por esse motivo, a análise jurídica individualizada costuma ser importante para compreender quais caminhos podem ser considerados diante da negativa de cobertura.
Além dos planos de saúde, o fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde também pode ser discutido judicialmente em determinadas situações.
Nesses casos, a análise costuma considerar alguns critérios específicos. Em geral, o relatório médico deve explicar de forma detalhada a necessidade do tratamento com somatropina, indicando por que outros medicamentos disponibilizados pelo SUS não seriam adequados para o caso do paciente.
Também pode ser necessário demonstrar que o paciente não possui condições financeiras de arcar com o custo do medicamento, especialmente quando se trata de tratamento de alto custo.
Diante dessas circunstâncias, a avaliação jurídica individualizada pode ajudar a compreender quais medidas podem ser consideradas para buscar o acesso ao tratamento.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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