Ocrelizumabe (Ocrevus): Plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer o medicamento

Ainda que haja negativa frequente ao pedido do usuário de cobertura do medicamento, o plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer Ocrelizumabe (nome comercial Ocrevus) aos pacientes que possuem indicação médica de tratamento com essa medicação.

Assim como qualquer outro plano, o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que é possível mover uma ação judicial contra o serviço para que a Justiça condene o plano de saúde Bradesco a fornecer o medicamento.

 O ocrelizumabe é um medicamento de alto custo conhecido pelo nome comercial Ocrevus. Pela descrição de sua bula, é indicado para o tratamento de esclerose múltipla (EMR) e esclerose múltipla primária progressiva (ENPP), mas, de acordo com o médico, pode ser indicado para outras patologias.

A esclerose múltipla é uma doença crônica, cuja cura não existe. O paciente acometido por ela apresenta inflamações recorrentes, com danos severos ao sistema imunológico. Por isso, precisa da medicação de forma urgente e constante. 

Para entender melhor sobre o seu direito ao fornecimento da medicação ocrelizumabe (Ocrevus) pelo plano de saúde Bradesco, é importante que você compreenda:

• Se, mesmo que o medicamento não esteja no Rol de Procedimentos da ANS, a Justiça decide a favor do usuário;
• O que é necessário para que a Justiça condene o plano de saúde Bradesco a fornecer o medicamento;
• Se esse tipo tratamento precisa constar no seu contrato com o plano de saúde Bradesco;
• Quais são os procedimentos para acionar a Justiça para conseguir o fornecimento do ocrelizumabe.

Neste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, você poderá esclarecer suas dúvidas e saber como fazer para acionar a Justiça e conseguir o custeio do ocrelizumabe pelo plano de saúde Bradesco ou qualquer outro plano de saúde. Clique no botão e continue a leitura!

A Bradesco alegou que o Ocrelizumabe não consta no rol da ANS, mesmo assim a Justiça pode determinar o fornecimento?

Sim. O plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer ocrelizumabe (Ocrevus), ainda que a medicação esteja fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que é utilizado como justificativa para que o plano de saúde negue cobertura.

De acordo com o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, “o tratamento da esclerose múltipla está garantido por lei para todos os pacientes”. Por isso, se seu médico optou pelo ocrelizumabe no seu tratamento, é um direito seu garantido por lei, ainda que não esteja descrito no Rol de Procedimentos da ANS.

Veja na decisão a seguir que, embora o medicamento não conste no rol da ANS, a Justiça condenou o plano de saúde a fornecer o medicamento ocrelizumabe pois entende que esse rol “não pode ser taxativo”:

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelação da ré – Preliminar de cerceamento de defesa afastada – Negativa de cobertura do medicamento "Ocrevus" – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento de esclerose múltipla, doença que acomete a autora – Ausência de incorporação do medicamento no SUS que não é parâmetro absoluto para comprovar a ineficácia do medicamento – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso

A Justiça pode me ajudar mesmo que o plano alegue que o meu caso não preenche às DUT da ANS?

Sim. Em 2020, a ANS discutiu a atualização do Rol e decidiu por não recomendar a incorporação do ocrelizumabe para o tratamento de esclerose múltipla primária progressiva.

Além disso, aceitou a incorporação do medicamento na Diretriz de Utilização do procedimento 65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, estabeleceu que a cobertura deverá atender à diretriz  de  utilização"  alínea “e”).

1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

GRUPO I

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
5. Falha terapêutica ao Natalizumabe ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor.
6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

GRUPO II

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.
2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

Lembre-se: a ausência de um medicamento do Rol da ANS, assim como o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica, não pode impedir ou limitar a cobertura do ocrelizumabe e demais medicamentos que possuem registro na Anvisa e expressa indicação médica!

O que é necessário para que o plano de saúde Bradesco seja obrigado a fornecer ocrelizumabe?

O plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer ocrelizumabe (Ocrevus) porque esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Dessa forma, você precisa apenas de um relatório médico detalhado expondo seu quadro clínico, seu histórico de saúde, e a urgência e os riscos de não utilizar a medicação.

Com isso, você conseguirá, com a ajuda de um advogado especialista em planos de saúde, o acesso ao ocrelizumabe subsidiado pela operadora Bradesco, assim como observamos também na sentença judicial acima na qual se afirma que essa é uma “escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente”, e não ao plano de saúde.

Esse tipo de tratamento precisa estar descrito no meu contrato?

Não, pois todo e qualquer contrato se submete à lei. E, nesse caso, a lei garante o tratamento com o ocrelizumabe a pacientes que foram indicados por seus médicos a fazerem seus tratamentos com esse medicamento.

Segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, todos planos de saúde devem custear o tratamento com ocrelizumabe, por isso não importa o tipo de plano que você contratou junto ao Bradesco ou outra operadora.

Podemos comprovar isso observando a decisão judicial a seguir, em que se fala da exclusão de cobertura. Ainda que não esteja coberto pelo plano, o advogado especialista, ao acionar a Justiça, consegue o fornecimento do medicamento a você.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Concessão da tutela de urgência para custeio do medicamento Ocrelizumab (Ocrevus), conforme prescrição médica – Inconformismo - Negativa perpetrada pela seguradora sob a alegação do medicamento não estar incluso no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano – Inteligência da Súmula 102 deste E. TJSP – Recurso não provido

Que procedimentos devo seguir para acionar a Justiça a fim de conseguir o fornecimento ocrelizumabe junto ao plano de saúde Bradesco?

Primeiramente, você deve requisitar o ocrelizumabe ao plano, levando todos os documentos escritos por seu médico relatando seu caso e a necessidade de fazer o uso do medicamento para seu tratamento. Em caso de negativa, entre em contato com um advogado especialista em plano de saúde.

Com seu conhecimento técnico e sabendo que o plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer ocrelizumabe (Ocrevus), ele poderá interceder por você e conseguir uma liminar que rapidamente pode obrigar o plano de saúde Bradesco a fornecer o ocrelizumabe.

Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Veja no vídeo abaixo: