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Pacientes com esclerose múltipla que recebem a prescrição do Ocrevus (ocrelizumabe) frequentemente enfrentam a negativa de cobertura pelo plano de saúde ou dificuldades para obter o medicamento pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Nesses casos, é importante saber que, conforme o entendimento recorrente da Justiça, a recusa pode ser considerada indevida, especialmente quando há indicação médica fundamentada para o tratamento.
O ocrelizumabe é indicado principalmente para formas recorrentes da esclerose múltipla e para a forma primária progressiva, podendo ser essencial para controlar a evolução da doença e preservar a qualidade de vida do paciente.
Ainda assim, operadoras de saúde e o sistema público nem sempre autorizam o fornecimento, inclusive em hipóteses de uso fora da bula (off-label), o que gera insegurança e atraso no início do tratamento.
Neste artigo, você vai entender em quais situações o fornecimento do Ocrevus pode ser buscado, como agir diante da negativa e quais caminhos podem ser utilizados para buscar o acesso ao medicamento.
O Ocrevus é um medicamento utilizado no tratamento da esclerose múltipla, doença que atinge o sistema nervoso central do paciente.
Sua função é reduzir os sintomas da esclerose múltipla e diminuir o número de crises da doença.
Seu funcionamento acontece ao atacar as células do sistema imunológico que estão atacando o próprio corpo, o que acontece na esclerose múltipla.
Ao fazer isso, ele consegue ajudar a retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com esclerose múltipla.
O ocrelizumabe, princípio ativo do Ocrevus, pode ter alguns efeitos colaterais quando utilizado pelos pacientes que sofrem com a esclerose múltipla.
Alguns dos principais efeitos colaterais da medicação no organismo humano podem ser:
É importante utilizar o medicamento com o monitoramento de um profissional da saúde. Dessa forma, qualquer efeito colateral poderá ser reportado ao médico.
O custo do tratamento da esclerose múltipla com o Ocrevus (ocrelizumabe) é elevado, ultrapassando os R$ 30 mil. Portanto, trata-se de um medicamento de alto custo, geralmente administrado por infusão intravenosa.
No Brasil, o preço do Ocrevus por frasco-ampola de 300 mg/10 mL costuma partir de aproximadamente R$ 32.900 a R$ 33.000, podendo alcançar valores superiores a R$ 60.000 ou até R$ 70.000, dependendo da rede, condições de pagamento e logística de distribuição.
Diante desses custos elevados, o acesso ao tratamento pode se tornar um desafio para muitos pacientes, especialmente quando não há cobertura pelo plano de saúde ou fornecimento pelo SUS.
Além do medicamento, o tratamento da esclerose múltipla pode envolver outras abordagens complementares, como fisioterapia, terapia ocupacional e acompanhamento psicológico, o que pode impactar ainda mais o custo total do cuidado.
Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o Ocrevus (ocrelizumabe).
Em regra, os medicamentos registrados na Anvisa e com indicação médica respaldada podem ser objeto de cobertura, especialmente quando relacionados ao tratamento de doenças como a esclerose múltipla.
O ocrelizumabe possui registro sanitário no Brasil e é indicado para formas recorrentes e para a forma primária progressiva da esclerose múltipla, o que reforça sua relevância terapêutica.
Ainda assim, é comum que operadoras de saúde neguem o fornecimento sob o argumento de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou não atende às suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).
Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, no entanto, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, e não mais taxativo.
Isso significa que a cobertura pode ser analisada mesmo fora das hipóteses expressamente previstas, desde que haja respaldo técnico e científico para o tratamento indicado.
A legislação estabelece que a cobertura é devida quando há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos reconhecidos, nacionais ou internacionais.
Assim, quando o uso do ocrelizumabe é devidamente justificado pelo médico responsável, é possível questionar a negativa do plano de saúde, especialmente se estiver fundamentada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS.
Cada caso, no entanto, deve ser analisado de forma individual, considerando o quadro clínico do paciente, a prescrição médica e os critérios técnicos aplicáveis.
O ocrelizumabe (Ocrevus) está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com cobertura obrigatória quando o paciente atende aos critérios técnicos estabelecidos, como diagnóstico confirmado de esclerose múltipla, evidências em exames e, em alguns casos, falha a tratamentos anteriores.
Também há situações em que a cobertura pode não ser obrigatória, de acordo com a DUT do rol da ANS, como a presença de contraindicações clínicas ou a ausência dos requisitos definidos.
No entanto, a análise não se limita ao rol. Com a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos fora das diretrizes, desde que haja respaldo em evidências científicas e recomendação médica fundamentada.
O tema também foi analisado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reforçou a importância de critérios técnicos na avaliação da cobertura, evitando interpretações restritivas que possam comprometer o tratamento do paciente.
Assim, é possível questionar a negativa baseada apenas no não enquadramento nos critérios do rol.
Quando há negativa de cobertura do Ocrevus pelo plano de saúde, é possível discutir o fornecimento do medicamento por meio de uma ação judicial, especialmente quando existe prescrição médica fundamentada e indicação clínica para o tratamento.
Nesses casos, pode ser formulado um pedido de tutela de urgência (liminar), que permite ao Judiciário analisar a necessidade do tratamento de forma antecipada, antes da decisão final do processo.
Esse tipo de medida costuma ser utilizado quando há risco de agravamento do quadro clínico ou prejuízo ao paciente em razão da demora no início do tratamento.
A análise do pedido é feita com base nos documentos apresentados, como relatório médico detalhado, justificativa para o uso do medicamento e eventual negativa do plano de saúde.
Caso a medida seja concedida, o plano é obrigado a fornecer o medicamento enquanto o processo segue em andamento. No entanto, o prazo de análise e o resultado da decisão podem variar conforme as particularidades do caso.
Por isso, a avaliação individualizada é importante para compreender as possibilidades e os aspectos envolvidos em cada situação.
Não necessariamente. A prescrição do ocrelizumabe pode ser feita pelo médico de confiança do paciente, ainda que ele não faça parte da rede credenciada do plano de saúde.
Em geral, a indicação médica deve ser considerada na análise da cobertura, especialmente quando está acompanhada de relatório clínico detalhado e justificativa para o tratamento.
O fato de o profissional não ser credenciado, por si só, não afasta automaticamente a possibilidade de fornecimento do medicamento.
Do ponto de vista jurídico, a discussão costuma envolver a autonomia do médico na prescrição e a obrigação do plano de saúde de garantir a cobertura assistencial adequada, conforme o quadro clínico do paciente.
Assim, em situações em que a negativa esteja baseada exclusivamente na ausência de vínculo do médico com a rede credenciada, pode-se questionar essa justificativa.
Para discutir o fornecimento do Ocrevus na Justiça, é recomendável que o paciente tenha solicitado previamente a cobertura ao plano de saúde e, sempre que possível, obtenha a negativa por escrito.
De acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a operadora deve informar, de forma clara e fundamentada, os motivos da recusa, quando houver negativa de cobertura.
Esse documento é relevante para demonstrar que o pedido foi feito e não foi atendido administrativamente.
Além disso, é importante reunir a prescrição médica e um relatório clínico detalhado, que justifique a necessidade do medicamento e a urgência do tratamento.
Embora a tentativa administrativa seja comum nesses casos, a necessidade de esgotar todas as etapas antes do ingresso de ação judicial pode variar conforme a situação concreta, especialmente quando há risco de agravamento do quadro de saúde.
Assim, a formalização do pedido ao plano e a documentação adequada costumam contribuir para uma análise mais completa do caso, seja na via administrativa ou judicial.
O fornecimento do Ocrevus (ocrelizumabe) pelo SUS depende do cumprimento de critérios clínicos e administrativos estabelecidos pelo sistema público de saúde.
Em geral, o medicamento pode ser disponibilizado quando há indicação médica fundamentada e o paciente se enquadra nos protocolos adotados pelo SUS para o tratamento da esclerose múltipla.
De forma prática, o acesso ao medicamento costuma seguir algumas etapas:
É importante considerar que o prazo de análise pode variar, especialmente em razão da alta demanda por medicamentos de alto custo.
Além disso, os critérios adotados podem sofrer variações conforme a regulamentação vigente e a organização local do sistema de saúde.
Por esse motivo, a solicitação deve ser feita com documentação médica completa e acompanhamento adequado, a fim de aumentar a clareza na avaliação do caso.
O fornecimento do Ocrevus (ocrelizumabe) pelo SUS depende do enquadramento do paciente nos critérios definidos pelo Ministério da Saúde, por meio dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da esclerose múltipla.
Esses critérios consideram aspectos clínicos, evolução da doença e resposta a tratamentos anteriores. De forma geral, o medicamento pode ser avaliado nos seguintes contextos:
A análise do pedido é individualizada e depende da documentação médica apresentada, incluindo laudos, histórico do tratamento e justificativa clínica para o uso do medicamento.
Assim, quando o paciente se aproxima desses critérios, pode haver possibilidade de solicitação do fornecimento pela via administrativa, a ser avaliada pelos órgãos competentes do SUS.
Quando o fornecimento do Ocrevus (ocrelizumabe) é negado pelo SUS, o paciente pode adotar algumas medidas administrativas para tentar reverter a decisão.
Em muitos casos, a negativa ocorre por ausência de documentação completa ou por não enquadramento inicial nos critérios técnicos utilizados na análise.
De forma geral, é possível considerar os seguintes passos:
Caso a negativa seja mantida após a reavaliação administrativa, podem existir outras vias para discussão do fornecimento do medicamento, inclusive pela via judicial, a depender das particularidades do caso e da indicação médica apresentada.
Nessas situações, a orientação de um advogado especialista em Saúde pode contribuir para a análise das alternativas disponíveis e dos caminhos mais adequados.
O acesso ao Ocrevus (ocrelizumabe) pode envolver dificuldades relacionadas à negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Por se tratar de um medicamento de alto custo e com critérios específicos de indicação, é comum que a análise dependa da apresentação de documentação médica completa e fundamentada.
Quando há recusa, a discussão pode ser levada ao Judiciário, especialmente quando há prescrição médica e justificativa clínica consistente.
Cada caso deve ser analisado de forma individual por um advogado especialista em planos de saúde, considerando o quadro do paciente, os documentos disponíveis e os critérios técnicos envolvidos, a fim de identificar as possibilidades existentes para acesso ao tratamento.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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