Ocrelizumabe (Ocrevus): Plano de saúde Sul América deve custear

Ainda que seja um medicamento de alto custo, o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento ocrelizumabe (Ocrevus) para os segurados com indicação de tratamento utilizando essa medicação, é o que entende a Justiça.

O advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes garante que, como esse medicamento tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), tanto o plano de saúde Sul América como planos de outras operadoras devem fornecer o ocrelizumabe a seus usuários.

O especialista sinaliza, ainda, que mesmo que o medicamento ocrelizumabe não esteja no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica para o tratamento daquela doença, isso não impede o acesso do paciente a esse medicamento.

Neste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, iremos elucidar algumas questões relativas ao fornecimento do ocrelizumabe pelo plano de saúde Sul América. Você vai entender melhor, a seguir:

• Se seu contrato cobre o tratamento com ocrelizumabe;
• A quem recorrer para acionar a Justiça e conseguir o medicamento ocrelizumabe rapidamente junto à operadora Sul América;
• Em quanto tempo a Justiça decide pela sentença a seu favor;
• Se o médico precisa ser credenciado ao plano de saúde Sul América para que você consiga o fornecimento do ocrelizumabe.

Para saber mais sobre o assunto, conhecer seus direitos como segurado de um plano de saúde Sul América e entender o que deve ser feito em caso de negativa de cobertura do medicamento ocrelizumabe (nome comercial Ocrevus), clique no botão abaixo e continue a leitura!

Contratei apenas o plano ambulatorial da Sul América. Tenho direito ao tratamento com Ocrelizumabe custeado pelo plano?

Certamente. Esse medicamento é registrado pela Anvisa, caso seu médico escolha essa medicação para o seu quadro clínico, o plano de saúde Sul América deve custear o medicamento ocrelizumabe (Ocrevus) para o seu tratamento, assim como outros planos de saúde.

Segundo o advogado Elton Fernandes, não importa qual tipo de plano você contratou, pois a lei dos planos de saúde garante que o paciente deve ter acesso ao tratamento escolhido pelo seu médico subsidiado pela sua operadora de saúde.

Podemos observar um exemplo dessa afirmação através da sentença a seguir, na qual a Justiça condena o plano de saúde a fornecer o medicamento, pois “não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura” do paciente.

PLANO DE SAÚDE –– Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por não estar previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Dano Moral – Caracterização – Valor da indenização bem fixado – Recurso desprovido

O plano de saúde pode utilizar a ANS para negar a cobertura do medicamento ocrelizumabe?

Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) não podem impedir que um paciente tenha acesso ao medicamento ocrelizumabe pelo plano de saúde. A lei determina a cobertura do medicamento.

O Rol da ANS é atualizado a cada dois anos, o que prejudica a inclusão de novas tecnlogias e tratamentos que surgem diariamente. Em 2020, por exemplo, a ANS decidiu por não recomendar a incorporação do ocrelizumabe para o tratamento de esclerose múltipla primária progressiva.

A Agência, no entanto, aceitou a incorporação do medicamento na Diretriz de Utilização do procedimento 65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea, estabeleceu que a cobertura deverá atender à diretriz  de  utilização"  alínea “e”).

1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

GRUPO I

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
5. Falha terapêutica ao Natalizumabe ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor.
6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

GRUPO II

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.
2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

Seu plano de saúde negou a cobertura do ocrelizumabe com base no Rol e nas DUT da ANS? Fale com um advogado especialista em plano de saúde, pois, com uma ação judicial, você poderá exigir o fornecimento da medicação!

A quem devo recorrer para poder acionar a Justiça e conseguir o fornecimento do ocrelizumabe pelo plano de saúde Sul América?

Para ter a melhor argumentação jurídica no caso, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Leve a ele todos os documentos fornecidos pelo seu médico, especificando seu tratamento e seus riscos e a negativa do plano de saúde.

Com essa documentação, o advogado especialista no setor de saúde conseguirá, de forma rápida, a liminar para lhe dar o acesso a seu tratamento. A liminar é uma decisão em caráter de urgência, concedida pela Justiça em rapidamente, muitas vezes em 48 horas.

Esse especialista conseguirá comprovar o caráter abusivo dessa negativa por parte da operadora Sul América, como na sentença a seguir:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de cobertura ao fármaco Ocrelizumabe, sob fundamento de não ser obrigatório o custeio, de acordo com o rol editado pela ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por esclerose múltipla.

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Qual é o prazo para a Justiça condenar o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Ocrelizumabe para meu tratamento?

Depois de deferida a liminar, conseguida pelo advogado especialista em plano de saúde no prazo de 48 a 72 horas, não raramente, a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento Ocrelizumabe a seu usuário em até 15 dias.

O médico que forneceu meu laudo precisa estar credenciado ao plano de saúde?

Não. Qualquer médico está apto a prescrever o tratamento com ocrelizumabe, caso observe sua necessidade por meio de exames e histórico de saúde do paciente.

O mais importante, nesse caso, é que seu médico descreva de forma detalhada e clara os motivos pelos quais você necessita fazer uso do medicamento e, ainda, os riscos que você corre ao não utilizar a medicação. 

O médico de sua confiança, pela experiência e conhecimento que possui, com o que se chama medicina baseada em evidências, tem conhecimento necessário sobre a eficácia daquele medicamento no tratamento do paciente que acompanha.

A única exigência nesse caso é que o medicamento seja registrado pela Anvisa no Brasil. E esse é o caso do Ocrelizumabe. Sendo assim, plano de saúde Sul América deve custear o medicamento ocrelizumabe (Ocrevus).

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.