Todo paciente que necessita do custeio do omalizumabe (Xolair) pelo plano de saúde NotreDame e recebeu uma recusa do convênio pode entrar com uma ação judicial exigindo seu direito. O mais indicado é obter toda comprovação sobre o caso e pedir ajuda especializada.
“Não se abale com a recusa, exija do seu plano de saúde as razões escritas, e peça para o seu médico fazer um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e lute pelo seu direito”, explica o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
A cobertura do omalizumabe pela NotreDame é garantida por Lei. Esse medicamento, indicado no tratamento de asma alérgica, rinossinusite crônica com pólipo nasal e urticária crônica espontânea, tem registro sanitário no Brasil, e se você precisa dele, poderá acionar a Justiça e obter o custeio.
Acompanhe neste artigo como funciona a liberação de medicamentos fora do rol da ANS e saiba porque o plano de saúde NotreDame é obrigado a custear o omalizumabe (Xolair 150 mg) ao segurado que tem prescrição médica. Prossiga com leitura.
Os planos de saúde podem utilizar diversas desculpas para tentar se desviar da obrigação de fornecimento de remédios como o omalizumabe.
Mas, como a Lei garante que medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser fornecidos pelo plano, não há impeditivo para obter omalizumabe (Xolair) pelo plano de saúde NotreDame, embora o plano alegue o contrário.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, garante o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Lembre-se de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é inferior à Lei e abarca apenas o mínimo que um plano de saúde deve cobrar. Portanto, o rol não deve ser taxativo, apenas exemplificativo.
No ano de 2020 a ANS promoveu discussões sobre a atualização do Rol e suas Diretrizes de Utilização Técnica. Sobre o medicamento omalizumabe, decidu pela incorporação do medicamento, a partir de 2021, em casos específicos.
Cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
Cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:
Observações:
Em muitos casos, a Justiça tem considerado que o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) não podem impedir que os consumidores tenha acesso ao tratamento prescrito. Sendo assim, se você possui prescrição média, saiba que é possível conseguir o fornecimento de omalizumebe pelo plano de saúde.
Quando o paciente pode receber o custeio do medicamento omalizumabe pela NotreDame?
Muitos pacientes têm receio de acionar a Justiça para requerer o custeio de medicamentos como o omalizumabe pela NotreDame ou por qualquer outro convênio médico. Porém, a Justiça costuma ser bastante rápida nas decisões que envolvem medicamentos essenciais como esse.
“Havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo, desde a propositura da ação judicial, garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, explica Elton Fernandes.
Isso quer dizer que o paciente não precisará nem esperar o final do processo, muito menos comprar o medicamento por conta própria. A ação poderá rapidamente conceder o direito de fornecimento do omalizumabe (Xolair) pelo plano de saúde NotreDame.
Com a necessidade urgente do custeio do omalizumabe pela NotreDame, o paciente pode entrar com um pedido de liminar. Essa peça judicial é utilizada para garantir que um direito seja concedido antes do final do processo para que não haja danos, muitas vezes irreparáveis, ao paciente.
A Justiça pode avaliar o pedido de liminar e concedê-la em prazos de 24 a 48 horas. Isso é bastante comum no histórico judicial. Sendo assim, o prazo fixado pelos juízes para o fornecimento do medicamento é, frequentemente, de 15 dias. Por isso, não há motivo para temer demoras sobre o processo judicial. Seu direito poderá ser garantido de forma rápida.
Assista ao vídeo abaixo sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e entenda como mover uma ação liminar contra plano de saúde:
É recomendável ter a negativa do plano de saúde por escrito, assim como a prescrição médica indicando o omalizumabe de forma bastante minuciosa. Tendo isso em mãos, frequentemente, o paciente consegue a liminar para ter acesso ao omalizumabe pela NotreDame rapidamente.
“Seu médico, [...] credenciado ou não ao seu plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez, e – claro – porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, enfatiza Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Veja como isso ocorre em um exemplo de sentença judicial:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Fornecimento de medicamento (Xolair - Omalizumabe), prescrito à autora, portadora de urticária crônica espontânea. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à operadora de plano de saúde, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Abusividade de recusa de tratamento de patologia coberta pelo plano. Incidência da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. Fornecimento do medicamento devido. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da requerente. Indenização indevida. Sentença mantida. Recursos desprovidos.
Considerando que “compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento”, a Justiça caracteriza a recusa como abusiva e concede o direito ao paciente de receber o omalizumabe custeado pelo plano de saúde (como a NotreDame).
O omalizumabe, para muitas pessoas, pode ser considerado um medicamento de alto custo. Sendo assim, é fundamental que o paciente que apresenta prescrição médica para utilizar esse medicamento e possui plano de saúde tenha garantido o acesso ao tratamento.
Por isso, o paciente não deve temer acionar a Justiça. Não há qualquer consequência negativa ou impeditivo ao custeio do omalizumabe pela NotreDame, que é garantido por Lei. Fale conosco e entenda melhor as especificidades do seu caso. Não deixe de fazer seu tratamento. Lute pelo seu direito.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde promove a defesa de pacientes e consumidores em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos e procedimentos médicos, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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