Segundo a Justiça, SUS e plano de saúde devem fornecer omalizumabe (Xolair), medicamento que é indicado em bula para o tratamento de pacientes com asma, rinossinusite crônica com pólipo nasal ou urticária crônica.
O fármaco pode ser indicado a critério médico até mesmo para outras doenças não listadas em bula, uma vez que está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no Brasil.
Caso o fornecimento seja negado, é possível mover uma ação judicial com o objetivo de garantir o custeio do medicamento omalizumabe (Xolair) pelo SUS ou pelo plano de saúde. Confira agora:
Para saber essas e outras informações relacionadas ao fornecimento do medicamento omalizumabe (Xolair) pelo SUS e pelos planos de saúde, clique no botão abaixo e conheça seus direitos!
TODOS os planos de saúde com cobertural ambulatorial devem fornecer o medicamento Xolair - omalizumabe 75mg ou 50mg.
E não importa o tipo de contrato que o paciente possua: plano familiar, antigo ou novo, coletivo por adesão, empresarial ou mesmo que seja um plano autogestão, todos devem fornecer o remédio.
Não, o plano de saúde deve fornecer omalizumabe (Xolair) porque a lei permite acesso a esse remédio e o Rol da ANS e suas Diretrizes não podem contrariar a lei.
No ano de 2021 passou a vigorar um no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS prevendo:
Cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
Cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:
Observações:
No entanto, o Rol da ANS é apenas o mínimo que o plano de saúde deve custear. Trata-se de um mero catálogo que os planos de saúde transformaram erradamente em "tudo aquilo que eles cobrem". Mesmo um medicamento fora do rol da ANS deve ser coberto.
Da mesma forma, a Justiça também costuma considerar que as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS não podem limitar o acesso do paciente aos medicamentos prescritos.
Não se deixe intimidar caso o seu plano de saúde negue a cobertura do medicamento com base nesses critérios. O acesso ao omalizumabe pelo plano de saúde pode ser exigido judicialmente!
Sim, é um pouco mais trabalhoso ao paciente, mas, caso você não tenha um plano de saúde, é possível exigir que o Sistema Único de Saúde (SUS) forneça o omalizumabe (Xolair).
Você deve pedir que seu médico preencha os relatórios do SUS e fazer a solicitação direta a uma Farmácia de Alto Custo, ou mesmo à Secretaria de Saúde de sua cidade.
Com a negativa em mãos será possível exigir o fornecimento do remédio, muito embora o SUS costume demorar e cumprir mal as ordens judiciais. Se você ainda tem dúvidas sobre como obter o omalizumabe pelo SUS, consulte um especialista!
São dois processos completamente diferentes. Definitivamente, se você tem plano de saúde é muito melhor e mais rápido processar seu convênio médico do que o SUS.
A razão é muito simples: conseguindo a ordem judicial que permita o início do tratamento, o paciente conseguirá ter acesso quase imediato ao medicamento pelo plano de saúde.
Em compensação, pelo SUS ainda demorará muito tempo, não raramente alguns meses para permitir acesso ao remédio Xolair (omalizumabe).
Além disso, o plano de saúde costuma fornecer o tratamento regularmente, sem atraso, pois se atrasar o juiz poderá multar o plano de saúde e em alguns casos chegam a penhorar o dinheiro da conta do plano de saúde para garantir que o paciente faça uso do remédio.
Não necessariamente. Como este tipo de ação judicial pode ser elaborada com pedido de liminar, o que também chamamos de tutela de urgência, a Justiça pode decidir em pouco tempo.
A decisão em caráter LIMINAR costuma ser proferida pela Justiça em 48 horas e em lugares mais remotos às vezes em até 05 dias, embora a lei não estabeleça um prazo. Saiba mais neste vídeo:
Sim, a Justiça de todo país, mas especialmente em São Paulo, tem garantido a pacientes o direito de receber o medicamento omalizumabe (Xolair) sempre que houver prescrição médica para uso do medicamento.
Para este direito, basta que o paciente tenha, por exemplo, um plano de saúde que lhe garanta a cobertura de procedimentos AMBULATORIAIS. Não é preciso exigir que o paciente esteja internado ou em estado muito grave.
Veja agora algumas decisões judiciais que determinaram o fornecimento de omalizumabe (Xolair) pelo SUS ou pelo plano de saúde:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTO – Pretensão de compelir o Poder Público ao fornecimento gratuito do medicamento "Omalizumabe 150 mg", indicado pelo "princípio ativo" – Sentença de procedência para determinar à Fazenda Pública do Estado de São Paulo que forneça o medicamento ao apelado pelo "princípio ativo" – Pleito de reforma da sentença – Não cabimento – Apelado idoso e hipossuficiente, portador de "Asma de difícil controle" (CID: J-45.0) – Dever da Administração Pública em fornecer atendimento integral à saúde – Responsabilidade com a saúde pública é solidária entre os entes federativos – Incidência do disposto nos artigos 196 e 198, parágrafo 1º, da Constituição Federal, bem como do Estatuto do Idoso (Lei Federal nº 10.741, de 01/10/2.003), que atribui nos artigos 9º e 15, aos órgãos públicos, o dever de garantir um envelhecimento em condições salutares – Competência do Poder Judiciário para determinar o cumprimento de normas constitucionais e legais em vigor – MULTA DIÁRIA – Cabimento – Caráter inibitório – Valor fixado, contudo, que merece redução – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – Necessidade de adequação aos termos do artigo 85, parágrafo 8, do Código de Processo Civil – Redução para R$ 1.000,00 (um mil reais) – Apelação e remessa necessária providas em parte para reduzir a multa diária e a verba honorária advocatícia.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Fornecimento gratuito de medicamento – Paciente portadora de asma, CID J45.0, a necessitar do medicamento Omalizumabe – Decisão de deferimento da medida antecipatória – Pretensão da demandante de alcançar a fixação de prazo para cumprimento da obrigação e multa em caso de não fornecimento do fármaco – Faculdade do Juízo – Poder geral de cautela – Inteligência dos arts. 139, 536 e 537, do novo Cód. Proc. Civil - Decisão mantida - Recurso não provido.
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura dos medicamentos Omalizumabe (Xolair) ao menor ora apelado, sob a alegação de carência contratual – Inadmissibilidade – Recusa abusiva – Obrigação de fazer – Dever de custeio do medicamento prescrito por médico – Alegação de ausência do medicamento no rol da ANS, que prevê somente o mínimo obrigatório – Irrelevância – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Sentença mantida – Recurso improvido.
É importante que você tenha em mãos um bom relatório médico contando seu caso clínico, indicando o uso do medicamento Xolair (omalizumabe) e explicando as razões pela qual é importante que você faça uso imediato.
Além disso, tenha em mãos a carteira do plano de saúde, o último comprovante de pagamento da mensalidade se possuir e, claro, todos os exames e documentos clínicos possíveis.
Não, isto não acontece e você não tem que se preocupar com qualquer "perseguição". Em verdade, os planos de saúde costumam respeitar mais o direito daqueles que entram com ação judicial, pois sabem que se errarem novamente, serão novamente processados.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está familiarizado com esse tipo de ação. Além disso, caso esteja buscando um profissional especializado em seguros, erro médico ou odontológico e reajuste abusivo no plano de saúde, fale conosco!
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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