Omalizumabe (Xolair): Sul América deve fornecer o medicamento

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, afirma que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento omalizumabe (Xolair), ainda que o medicamento seja utilizado em tratamento off label, ou seja, fora da indicação da bula.

O medicamento omalizumabe 75mg ou 150 mg é a substância utilizada no medicamento cujo nome comercial é Xolair. Em sua bula é indicado para o tratamento de asma alérgica, rinossinusite crônica com pólipo nasal e urticária crônica espontânea.

Caso você precise utilizar o omalizumabe para um tratamento como o da urticária, que não consta na bula, e o plano de saúde Sul América negou seu fornecimento, não se preocupe. Quer saber como proceder? Confira neste artigo neste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde:

• Quando o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento;
• O que fazer para requerer o medicamento omalizumabe na Justiça;
• Em quanto tempo é possível condenar o plano de saúde a custeá-lo.

Para saber mais sobre a obrigação dos planos de saúde da Sul América e demais operadoras de saúde, em relação ao fornecimento da medicação omalizumabe (Xolair), clique no botão abaixo e continue a leitura!

Meu tratamento não consta na bula do omalizumabe. Mesmo assim a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecê-lo?

Sim. Se seu médico optou por usar o omalizumabe, após avaliar seu quadro clínico, ainda que o tratamento de seu problema de saúde esteja ausente em sua bula, ainda assim é possível afirmar que o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento omalizumabe (Xolair).

A Justiça entende que o médico é o profissional mais qualificado tecnicamente para prescrever qualquer medicamento para tratar seu paciente, pois é ele quem detém o conhecimento científico e acompanha seu paciente desde o início.

Como observamos na sentença a seguir, também de um paciente portador de urticária crônica, a Justiça indica que o plano de saúde “não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica”.

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Fornecimento de medicamento (Xolair - Omalizumabe), prescrito à autora, portadora de urticária crônica espontânea. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à operadora de plano de saúde, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Abusividade de recusa de tratamento de patologia coberta pelo plano. Incidência da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. Fornecimento do medicamento devido. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da requerente. Indenização indevida. Sentença mantida. Recursos desprovidos.

A Sul América alega que o omalizumabe não consta no Rol de da ANS. Um advogado pode me ajudar?

Sim. Mesmo nesse caso, o plano de saúde Sul América deve fornecer o medicamento omalizumabe (Xolair). O advogado Elton Fernandes assegura que rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é apenas exemplificativo, por isso abrange apenas o mínimo que as operadoras de saúde devem conceder a seus usuários.

A partir de 2021 um novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS passa a vigorar incorporando a cobertura do omalizumabe para o tratamento complementar da asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:  

1. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
2. evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene documentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE sérica específica in vitro; e
3. IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a 30 UI/ml; e d. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.

Também passa a vigorar a cobertura obrigatória do medicamento omalizumabe para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:

1. escore de atividade da urticária em 7 dias (UAS7) maior ou igual a 28; e
2. refratariedade ao tratamento com anti-histamínicos de segunda geração por, no mínimo, duas semanas; e
3. prescrição por dermatologista, imunologista ou alergista.

Observações:

• Caso não seja observada resposta terapêutica satisfatória até a 4ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe;
• Após a 6ª dose, suspender o tratamento com Omalizumabe para verificar se houve evolução para remissão espontânea. Caso a doença recorra após a suspensão, a critério do médico assistente, o tratamento com Omalizumabe poderá ser reiniciado.

Porém, essas limitações costumam ser irrelevantes para a Justiça. Então, embora a sua prescrição sobre o omalizumabe esteja fora do Rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica para o seu tratamento, o seu uso decorre de lei.

Nesse caso, o plano de saúde Sul América deve custear o tratamento. Procure um advogado especialista em plano de saúde e liminares e corra atrás do seu direito.

Que procedimentos devo fazer para requerer o medicamento Omalizumabe na Justiça?

Para acionar a Justiça, após a negativa do plano de saúde Sul América, você deve procurar um advogado especialista em planos de saúde provido com os documentos que declarem a necessidade do tratamento de saúde com o omalizumabe, detalhando seu quadro clínico com base em seus exames e histórico de saúde.

Além da prescrição médica, solicite que o seu plano de saúde forneça um justificativa formal para negar o fornecimento da médica.

Em seguida, o advogado especialista vai entrar com um pedido de liminar junto à Justiça, para requerer de maneira rápida o custeio do omalizumabe pelo plano de saúde. Saiba mais sobre a liminar no vídeo abaixo: