A colocação, a manutenção e a troca do processador de fala do implante coclear pelo plano de saúde (e até mesmo pelo SUS) é direito de todo paciente que possui indicação médica. Em alguns casos, no entanto, a cobertura tem sido pleiteada judicialmente.
“A cirurgia de implante coclear está prevista no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Contudo, a mesma ANS estabeleceu alguns critérios que nem todos os pacientes atendem”, destaca o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O implante coclear é um dispositivo eletrônico indicado para pacientes com perda auditiva de grau grave a severo. O aparelho promove a transformação de sons em estímulos elétricos que são enviados diretamente para o nervo auditivo do usuário.
Se você está em dúvida sobre a colocação do implante coclear e a troca do processador pelo plano de saúde, continue a leitura deste artigo e acompanhe as explicação do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes sobre o tema!
Sim. A cobertura do implante coclear pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, para que seja custeada a ANS estabeleceu alguns critérios que devem ser preenchidos pelo paciente.
“A jurisprudência, os tribunais em geral, tem estabelecido que essas regras da ANS não se esgotam em si mesmas. Quero dizer que, mesmo que o seu caso clínico não atenda a todos os critérios estabelecidos pela ANS, com um bom relatório clínico justificando a razão pela qual você necessita da cirurgia de implante coclear, é possível conseguir esse tratamento pelo seu plano de saúde”, destaca Elton Fernandes.
A mesma orientação vale para a manutenção do implante e para a troca do processador do implante coclear. Cabe ao plano de saúde custear o tratamento dos consumidores e, caso isso não ocorra, uma ação judicial pode garantir ao paciente a cobertura.
Uma ação judicial pode garantir a cobertura do implante coclear pelo plano de saúde. Você deve ter em mãos um relatório médico detalhado que indique a sua necessidade em realizar a colocação do aparelho.
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de custeio de cirurgia de substituição do modelo de processador que integra o implante coclear, com substituição do modelo Nucleus 5 pelo modelo Nucleus 7, bem como procedimentos de mapeamentos e reabilitação auditiva, sob a alegação de estar excluída de cobertura por cláusula contratual expressa, além das normas da ANS – Inadmissibilidade – Hipótese em que é abusiva a disposição que exclui a colocação/substituição do material – Precedentes do STJ e desta Corte – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (n.º 96) – Dano moral – Agravamento da aflição e da angústia do segurado, já fragilizado em razão de sua doença – Reconhecimento – Manutenção do montante, fixado em R$ 5.000,00, por se mostrar apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório – Recurso improvido
No caso acima, a Justiça destaca como “abusiva a disposição que exclui a colocação/substituição do material”. Além disso, ressalta que se a doença é coberta, todo o tratamento também deve ser custeado pelo plano, mesmo fora do rol da ANS.
Sim. Nenhum paciente deve ser prejudicado pelo fim da vida útil do aparelho e, estando vinculado ao plano de saúde com cobertura hospitalar - embora a troca do processador não dependa de cirurgia - o plano de saúde deverá custear a troca. Da mesma forma, a atualização do modelo de processador utilizado também deve ser custeada.
Tudo aquilo que se relaciona com os procedimentos clínicos necessários ao acompanhamento do tratamento, como as consultas com fonoaudiólogos, exames de mapeamento periódico, até mesmo o ajuste ou conserto do implante coclear devem ser custeados pelo SUS e pelas operadoras de saúde.
A ação judicial com pedido de liminar pode determinar a cobertura do implante coclear pelo plano de saúde em poucos dias, logo no início do processo. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Lembre-se: tenha em mãos um relatório médico indicando a sua necessidade em realizar a colocação, a manutenção/atualização ou a troca do aparelho. Em seguida, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde e lute pelo seu direito!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações que visam à liberação de medicamentos fora do rol da ANS e de materiais e procedimentos que não atendem suas diretrizes de utilização técnica.
Além disso, atua em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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