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Durante a internação hospitalar, especialmente em situações de urgência e emergência, podem ser utilizados materiais, medicamentos ou equipamentos cuja cobertura é questionada pelas operadoras de planos de saúde.
Quando ocorre a negativa de pagamento, é comum que o hospital direcione a cobrança ao paciente ou ao responsável pela internação, gerando dúvidas sobre quem deve arcar com essas despesas e quais medidas podem ser adotadas para discutir a cobrança.
Nessas situações, a chamada reversão da conta hospitalar consiste na discussão da responsabilidade pelo pagamento das despesas decorrentes da internação, considerando o contrato do plano de saúde, a legislação aplicável e a indicação médica.
A cobrança de contas hospitalares após a negativa de cobertura é uma realidade cada vez mais frequente e levanta questionamentos importantes sobre os limites da atuação das operadoras e os direitos dos beneficiários.
Neste artigo, serão apresentados os principais aspectos relacionados à cobrança indevida de despesas hospitalares, explicando em que casos é possível discutir a reversão da conta hospitalar e quais são os caminhos jurídicos existentes para essa análise.
Acompanhe:
A reversão da conta hospitalar costuma ser discutida quando o plano de saúde se recusa a custear, total ou parcialmente, as despesas relacionadas à internação hospitalar.
Diante da cobrança realizada pelo hospital, não é recomendável ignorar a situação, uma vez que a pendência pode resultar em medidas de cobrança direcionadas ao paciente ou ao responsável que assinou o termo de internação.
Mesmo nos casos em que já exista ação judicial proposta pelo hospital, é possível analisar a responsabilidade pelo pagamento das despesas, considerando o contrato do plano de saúde, a legislação aplicável e as circunstâncias do atendimento.
Nessas situações, a avaliação jurídica do caso concreto pode contribuir para identificar as medidas cabíveis e a forma adequada de discutir a responsabilidade pelas despesas hospitalares.
Há decisões judiciais que analisam a responsabilidade dos planos de saúde pelo custeio de despesas hospitalares negadas durante a internação, especialmente quando há indicação médica e discussão sobre a aplicação do rol da ANS.
Em situações semelhantes, o Poder Judiciário tem avaliado se a negativa de cobertura está em conformidade com o contrato, a legislação aplicável e o entendimento consolidado dos tribunais, considerando as particularidades de cada caso.
Em uma decisão judicial, por exemplo, o tribunal entendeu que a ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não afastava a obrigação de custeio do procedimento, uma vez comprovada a necessidade médica, aplicando-se o entendimento de que o rol não pode ser utilizado como limitador absoluto dos direitos do consumidor.
O julgamento destacou, ainda, que cabe à operadora do plano de saúde demonstrar eventual fato impeditivo do direito do beneficiário, nos termos do Código de Processo Civil, quando questionada a negativa de cobertura.
Apesar da existência de decisões favoráveis em casos específicos, é importante ressaltar que cada situação deve ser analisada individualmente, não sendo possível antecipar o resultado de eventual demanda judicial.
Em situações nas quais o plano de saúde deixa de pagar despesas relacionadas à internação, é comum que hospitais direcionem a cobrança ao paciente ou ao responsável que assinou o termo de compromisso no momento do atendimento.
Esse termo costuma prever a responsabilidade pelo pagamento caso determinada despesa não seja coberta pela operadora, o que pode levar à cobrança direta ou, em alguns casos, à propositura de ação judicial pelo hospital.
Por outro lado, a responsabilidade do plano de saúde pelo custeio das despesas hospitalares deve ser analisada à luz do contrato, da legislação aplicável e da indicação médica, especialmente quando se trata de procedimentos necessários à preservação da saúde do paciente.
Nesses casos, a negativa de cobertura pode ser questionada judicialmente, a depender das circunstâncias concretas.
Diante da cobrança ou da existência de ação judicial movida pelo hospital, é possível discutir a responsabilidade pelo pagamento das despesas, inclusive com a inclusão da operadora do plano de saúde no processo, conforme as regras processuais aplicáveis.
Sempre que possível, a adoção de medidas preventivas para esclarecer a cobertura e discutir a negativa antes da cobrança formal pode contribuir para reduzir a judicialização do conflito.
Em regra, os planos de saúde são responsáveis pelo custeio das despesas hospitalares relacionadas à internação, observados os limites contratuais, a legislação aplicável e as exclusões expressamente previstas, como gastos de consumo pessoal não vinculados ao tratamento.
Na prática, porém, podem ocorrer negativas de cobertura que resultam na ausência de pagamento ao hospital credenciado, o que leva à cobrança direta da conta hospitalar ao paciente ou ao responsável pela internação.
Nessas situações, a responsabilidade pelo pagamento das despesas deve ser analisada de forma individualizada, considerando o contrato firmado, a natureza da despesa negada e a existência de indicação médica que justifique o procedimento, material ou tratamento utilizado.
A depender do motivo da negativa, podem existir diferentes caminhos jurídicos para discutir a legalidade da cobrança e a eventual responsabilidade da operadora do plano de saúde, sendo necessária a avaliação das circunstâncias específicas de cada caso.
Em casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas cabíveis.
A atuação de um profissional que conheça a Lei nº 9.656/98 - que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde - pode ser importante para compreender os direitos do paciente e os limites da operadora.
Essa lei estabelece, entre outros pontos, a obrigação dos planos de saúde em garantir atendimento de urgência e emergência, cobrir despesas hospitalares, exames e materiais cirúrgicos, além de proibir limitações indevidas nesses atendimentos.
Com base nessa análise, o paciente pode identificar se houve descumprimento contratual e quais caminhos legais estão disponíveis para buscar o cumprimento da cobertura devida.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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