A Justiça determina que os planos de saúde devem custear erlotinibe (Tarceva), assim como ocorre com o Sistema Único de Saúde (SUS), para todos os pacientes que apresentarem prescrição médica indicando a necessidade do medicamento.
O erlotinibe é utilizado no tratamento de pacientes com câncer, geralmente câncer de pulmão de células não pequenas e câncer de pâncreas, mas igualmente pode ser indicado, à critério médico, para uso off label (tratamento fora da bula).
“Este medicamento, indicado para o tratamento do câncer pelo médico de sua confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde. (...) Todo e qualquer contrato tem a obrigação de fornecer este medicamento ao paciente sempre que houver indicação médica”, afirma Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O médico de confiança do paciente é a pessoa mais qualificada para prescrever o melhor tratamento. Vale ressaltar também que todo e qualquer médico poderá prescrever o uso do Tarceva, mesmo fora da rede credenciada ao plano de saúde.
E, neste artigo, explicaremos:
Se você possui prescrição médica e necessita do medicamento erlotinibe 25 mg, erlotinibe 100 mg ou erlotinibe 150 mg, continue a leitura e saiba como obter o fornecimento pelo seu plano de saúde ou então pelo SUS!
Muitas vezes, os planos de saúde negam a cobertura do erlotinibe alegando que a prescrição médica não preenche as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde), que limitam o fornecimento da medicação a casos específicos.
De acordo com a ANS, a cobertura do erlotinibe é obrigatória para casos de câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso, quando indicado em primeira linha nos pacientes com doença metastática ou irressecável com mutação nos éxons 19 ou 21.
No entanto, a Justiça entende que os planos de saúde devem custear erlotinibe (Tarceva) mesmo que a indicação não atenda às Diretrizes da ANS.
O grande critério para a cobertura do medicamento é o que determina a Lei dos Planos de saúde.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece o advogado especialista em Saúde, Elton Fernandes.
Veja: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas diretrizes de utilização são orientações MÍNIMAS aos planos de saúde. Além disso, são normas inferiores à lei que não podem limitar o acesso dos pacientes aos tratamentos.
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS ou que não preencham às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar é bastante comum na Justiça.
Até porque a própria Lei dos Planos de Saúde já permite, expressamente, superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver fundamentada na ciência.
Por esse motivo, você não precisa aceitar a negativa de cobertura e deve lutar pelo seu direito.
Com o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde você poderá mover uma ação judicial e obter, judicialmente, o direito de receber o custeio do medicamento pelo seu plano de saúde.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.
O fato de ser um medicamento de uso domiciliar também não deve utilizado pelo plano de saúde para negar a cobertura. No mesmo sentido, o direito à vida deve prevalecer, o que obriga o SUS a fornecer erlotinibe.
Confira as decisões abaixo:
REEXAME NECESSÁRIO – Ação Civil Pública – Saúde – Medicamento - Portadora de neoplasia maligna no pulmão, com múltiplos nódulos pulmonares – Presente a necessidade de se proteger o bem maior, o direito à vida, correta a decisão que manda fornecer o medicamento pleiteado – Sentença mantida – Reexame necessário desprovido.
Apelação. Ação cominatória. Plano de saúde coletivo. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados para tratamento de Hepatite C crônica. Recusa do plano de saúde. Medicação não prevista no rol da ANS. Irrelevância. Súmula 102 do TJSP. Abusividade reconhecida. Prescrição da medicação que compete ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde. Recurso improvido.
Plano de saúde. Tratamento quimioterápico negado. Abusividade reconhecida. Alegação da ré de que o medicamento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituído pela ANS, além de ser de uso domiciliar. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Inteligência da Súmula 95 do TJSP. Dano moral. Ocorrência. Estresse emocional que não configurou mero aborrecimento. Quantum indenizatório reduzido. Astreintes mantidas. Recurso parcialmente provido.
Em ações contra os planos de saúde, com uma liminar o paciente consegue ter acesso ao tratamento, não raramente, em 48 horas. Já contra o SUS costuma demorar um pouco mais, mas o direito do paciente é garantido da mesma forma.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o tema:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Para ter acesso a medicamentos como o erlotinibe pelo SUS, três critérios devem ser observados caso a medicação não faça parte da lista que é fornecida pelo sistema:
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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