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O medicamento erlotinibe (Tarceva) é antineoplásico utilizado no tratamento de câncer de pulmão e suas variantes e, pode ter cobertura pelos planos de saúde, conforme entendimento judicial e respaldo médico.
Independentemente do tipo da doença ou de sua inclusão no rol da ANS, a lei assegura que este medicamento deve ser fornecido pelos planos de saúde quando houver recomendação médica fundamentada na ciência.
Caso você necessite do erlotinibe e seu plano de saúde tenha se recusado a fornecê-lo, recomenda-se procurar orientação jurídica especializada para avaliar a situação.
Neste artigo, explicamos os aspectos legais e técnicos relacionador ao fornecimento do erlotinibe pelos planos de saúde.
Neste artigo, você verá:
Imagem de rawpixel.com no Freepik
O erlotinibe é um medicamento utilizado no tratamento de certos tipos de câncer, especialmente o câncer do pulmão.
Ele participa da classe de medicamentos chamada inibidores de tirosina quinase, que atua bloqueando a ação de enzimas específicas envolvidas no crescimento das células cancerígenas.
Esse medicamento é frequentemente prescrito para o tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células avançado ou metastático.
Além disso, também pode ser utilizado em casos de câncer de pulmão localmente avançado ou em paciente com mutações ativadoras do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR).
O erlotinibe funciona inibindo a atividade do receptor do EGFR, ajudando a diminuir o crescimento do tumor e a impedir sua disseminação.
Em bula, o erlotinibe, comercialmente conhecido como Tarceva®, é indicado para:
Note que, em bula, o Tarceva® é recomendado para o tratamento de três tipos de câncer de pulmão. Mas, apesar disso, a ANS incluiu apenas um deles em seu rol.
Tal fato demonstra que a atualização da listagem - realizada a cada dois anos - é insuficiente para acompanhar a evolução dos avanços clínicos, deixando-a desatualizada.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta Elton Fernandes.
O Cloridrato de erlotinibe, princípio ativo do Tarceva®, é um antineoplásico que tem como alvo uma proteína na superfície das células cancerígenas, denominada EGFR, que normalmente estimula essas células a crescerem e se desenvolverem.
Este fármaco é comercializado em comprimidos de 25 mg, 100 mg e 150 mg, sendo que cada caixa com 30 comprimidos pode custar mais de R$ 11 mil. Ou seja, este é um medicamento de alto custo.
O valor do erlotinibe pode variar de acordo com diversos fatores, como o país, a região, a dosagem recomendada e a forma de apresentação do medicamento.
No entanto, ele é considerado um medicamento de alto custo, uma vez que está na casa dos R$ 10 mil.
Por isso, não são todos os pacientes ou famílias que conseguem arcar com os custos do tratamento e solicitam a cobertura pelo plano de saúde.
Porém, algumas operadoras de saúde dão a negativa aos pacientes devido o alto custo do medicamento. No entanto, isso não é justificativa para negar a cobertura desse tratamento.
A principal justificativa usada pelos planos de saúde para negar o fornecimento do erlotinibe (Tarceva®) para o câncer de pulmão é de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual obrigatória.
A verdade é que o erlotinibe está listado no rol da ANS apenas para um tipo de câncer: o câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso. E, sempre que é indicado para outras formas da doença, incluindo variações do câncer de pulmão, é negado pelos planos de saúde.
Entretanto, o fato de o tratamento indicado pelo médico de sua confiança não estar listado no rol da ANS não desobriga o convênio de fornecê-lo a você.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
Isto porque o rol da ANS não é o limitador da atuação dos planos de saúde, mas apenas uma lista de referência mínima do que as operadoras de saúde devem cobrir.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, ressalta o advogado.
Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde prevê, atualmente, que é possível superar o rol da ANS e buscar a cobertura de um tratamento sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Isto significa que, mesmo sem a previsão no rol da ANS, você pode obter o Erlotinibe para o tratamento prescrito por seu médico.
Sim. O que determina a cobertura obrigatória do Erlotinibe (Tarceva®), segundo a lei, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
O erlotinibe tem registro na Anvisa desde 2017 e indicação de uso para o tratamento do câncer de pulmão, incluindo o câncer de pulmão de não pequenas células, metastático, localmente avançado ou com mutações ativadoras de EGFR.
E os convênios são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Por isso, independente da operadora que lhe assiste e do tipo de contrato que você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp - se o médico lhe recomendou o uso do Erlotinibe, o plano de saúde é obrigado a lhe fornecer o medicamento.
Sim. A Justiça já determinou o fornecimento do erlotinibe:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. antecipação dos efeitos da tutela. Autora portadora de "neoplasia maligna de pulmão" (CID10-C34) e necessita do remédio "Tacerva" (Erlotinibe)" para tratamento da doença. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico oncologista pelo fato de não constar no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Quantum indenizatório fixado com razoabilidade. Honorários que devem ser fixados, no caso, de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC. Sentença mantida. Recursos desprovidos.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
A melhor alternativa é procurar advogado a fim de analisar seu direito.
Em situações assim, uma saída possível será analisar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Para isto, você precisará seguir alguns passos importantes:
Primeiro: exija do plano de saúde a negativa por escrito. É seu direito e dever do convênio fornecer as razões pelas quais negou o tratamento por escrito.
Segundo: peça que seu médico faça um bom relatório clínico, detalhando seu histórico e o porquê o erlotinibe é fundamental para sua melhora.
Terceiro: procure um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliação do seu caso.
Isso dependerá da Justiça, mas esse tipo de ação, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito antes mesmo do final do processo e permitir acesso mais rápido ao tratamento.
A lei prevê a possibilidade de pedir liminar em situações urgentes.
Não é possível garantir o resultado de uma ação judicial
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso.
Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Conclusão
O acesso ao erlotinibe para o tratamento do câncer de pulmão é uma questão fundamental para pacientes que dependem desse fármaco.
Ao receber uma negativa por parte dos planos de saúde, é importante consultar um advogado para analisar o caso, identificar possíveis violações contratuais e regulatórias.
O tema envolve variáveis legais e contratuais que exigem análise cuidadosa. O acampanhamento profissional pode esclarecer os caminhos possíveis.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
