Faça sua Pesquisa
O Erlotinibe (Tarceva®) é um medicamento utilizado no tratamento do câncer de pulmão e pode ter cobertura pelos planos de saúde, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
Embora o medicamento já possua previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para algumas indicações, ainda existem casos em que pacientes enfrentam negativas de cobertura, principalmente quando a recomendação médica não se enquadra integralmente nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) da agência reguladora.
E a dúvida que fica para os pacientes é: o plano de saúde tem o dever de fornecer o erlotinibe?
Em muitos casos, a Justiça tem reconhecido a possibilidade de fornecimento do medicamento de alto custo pelo plano de saúde, sobretudo diante da recomendação médica fundamentada.
Neste artigo, explico os principais aspectos jurídicos relacionados à cobertura do erlotinibe (Tarceva®) pelos planos de saúde, esclarecendo dúvidas sobre o fornecimento, as negativas e o entendimento dos tribunais.
Continue a leitura para entender:
O erlotinibe é um medicamento utilizado no tratamento de certos tipos de câncer, especialmente o câncer do pulmão.
Ele participa da classe de medicamentos chamada inibidores de tirosina quinase, que atua bloqueando a ação de enzimas específicas envolvidas no crescimento das células cancerígenas.
Esse medicamento é frequentemente prescrito para o tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células avançado ou metastático.
Além disso, também pode ser utilizado em casos de câncer de pulmão localmente avançado ou em paciente com mutações ativadoras do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR).
O erlotinibe funciona inibindo a atividade do receptor do EGFR, ajudando a diminuir o crescimento do tumor e a impedir sua disseminação.
Em bula, o erlotinibe, comercialmente conhecido como Tarceva®, é indicado para:
Note que, em bula, o Tarceva® é recomendado para o tratamento de diferentes situações relacionadas ao câncer de pulmão. No entanto, a cobertura prevista no rol da ANS acaba restrita a uma condição.
Esse cenário demonstra os desafios de atualização regulatória diante da constante evolução dos tratamentos oncológicos e dos avanços científicos na área médica.
Além disso, o fato de determinada indicação terapêutica não se enquadrar integralmente nos critérios administrativos da ANS não impede, por si só, a análise sobre a cobertura do medicamento, sobretudo em razão da necessidade clínica do tratamento.
O valor do erlotinibe (Tarceva®) pode variar conforme a dosagem prescrita, a apresentação do medicamento e a farmácia responsável pela comercialização.
Atualmente, o medicamento é comercializado no Brasil com preços que podem ultrapassar R$ 11 mil por caixa com 30 comprimidos, a depender da dosagem.
Em pesquisas recentes, levantamos os seguintes valores aproximados:
Por se tratar de um medicamento de alto custo, muitos pacientes enfrentam dificuldades para arcar integralmente com o tratamento e buscam a cobertura pelo plano de saúde.
Uma das principais justificativas utilizadas pelos planos de saúde para negar o fornecimento do erlotinibe (Tarceva®) está relacionada aos critérios previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e às Diretrizes de Utilização Técnica aplicáveis ao medicamento.
Embora o erlotinibe já possua previsão no rol da ANS para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), podem ocorrer negativas quando a prescrição médica não se enquadra integralmente nos critérios administrativos definidos pela agência reguladora:
Quando o paciente não atende a esses critérios, as operadoras alegam ausência de obrigação contratual.
No entanto, a discussão sobre cobertura não se limita exclusivamente ao rol da ANS. A legislação, a análise do caso concreto e o entendimento dos tribunais também podem ser considerados na avaliação da obrigatoriedade de fornecimento do tratamento indicado pelo médico responsável.
Em diversas decisões judiciais, tem sido reconhecido que a ausência de previsão específica no rol da ANS ou o não enquadramento integral nos critérios administrativos da agência não impedem, por si só, a análise da necessidade clínica do medicamento, especialmente quando há respaldo técnico-científico para a prescrição médica.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde e a jurisprudência admitem a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS, desde que estejam presentes requisitos legais e evidências científicas que justifiquem a indicação médica.
Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o erlotinibe (Tarceva).
Este medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) desde 2017 e é indicado para o tratamento do câncer de pulmão, incluindo casos de câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), localmente avançado, metastático ou com mutações ativadoras de EGFR.
Além disso, o erlotinibe já possui previsão no rol da ANS para algumas indicações específicas. No entanto, podem surgir discussões sobre cobertura quando a prescrição médica não se enquadra integralmente nas DUTs estabelecidas pela agência reguladora.
De modo geral, a legislação dos planos de saúde prevê cobertura para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), especialmente quando há indicação médica fundamentada e respaldo técnico-científico para o tratamento prescrito.
Nessas situações, a análise da cobertura pode envolver não apenas o rol da ANS, mas também aspectos relacionados ao quadro clínico do paciente, à prescrição médica, às evidências científicas disponíveis e ao entendimento adotado pelos tribunais em casos semelhantes.
Por esse motivo, mesmo em situações que envolvam discussão sobre as diretrizes da ANS ou cobertura contratual, existem decisões judiciais reconhecendo a possibilidade de fornecimento do erlotinibe (Tarceva®) pelos planos de saúde.
Sim. Existem decisões judiciais que reconheceram a possibilidade de fornecimento do erlotinibe (Tarceva®) por planos de saúde, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e discussão sobre a negativa de cobertura do tratamento.
Confira um exemplo de decisão judicial:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. antecipação dos efeitos da tutela. Autora portadora de "neoplasia maligna de pulmão" (CID10-C34) e necessita do remédio "Tacerva" (Erlotinibe)" para tratamento da doença. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico oncologista pelo fato de não constar no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Quantum indenizatório fixado com razoabilidade. Honorários que devem ser fixados, no caso, de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC. Sentença mantida. Recursos desprovidos.
As decisões judiciais podem variar conforme as particularidades de cada caso, incluindo o quadro clínico do paciente, a documentação médica apresentada, o tipo de contrato e os fundamentos utilizados pela operadora para justificar a negativa de cobertura.
Por esse motivo, a existência de jurisprudência favorável em casos semelhantes não representa garantia de resultado em eventual ação judicial, sendo necessária análise individualizada da situação concreta.
Em caso de negativa de cobertura do erlotinibe (Tarceva®), é importante reunir informações e documentos relacionados ao tratamento indicado e aos motivos apresentados pela operadora de saúde.
Pode ser recomendável buscar orientação jurídica para avaliar a legalidade da recusa e analisar as medidas cabíveis conforme as particularidades do caso concreto.
Entre os principais cuidados que podem auxiliar na análise da situação, estão:
Solicitar a negativa por escrito: o beneficiário pode pedir que o plano de saúde apresente formalmente os motivos da recusa de cobertura do medicamento.
Obter relatório médico detalhado: é importante que o médico responsável descreva o histórico clínico do paciente, a indicação do tratamento, os fundamentos técnicos da prescrição e a necessidade do uso do erlotinibe no caso específico.
Reunir documentação do tratamento e do contrato: exames, prescrição médica, documentos do plano de saúde e eventual comunicação da operadora podem ser relevantes para análise técnica e jurídica da situação.
Dependendo das circunstâncias do caso, pode haver discussão judicial sobre a cobertura do medicamento, especialmente quando houver prescrição médica fundamentada e controvérsia relacionada às diretrizes da ANS ou à cobertura contratual.
O prazo para início do tratamento pode variar conforme as particularidades do caso e o entendimento do Judiciário responsável pela análise do pedido.
Em situações consideradas urgentes, é possível que a ação judicial seja proposta com pedido de tutela de urgência, também conhecida como liminar.
Esse mecanismo jurídico permite ao juiz analisar, de forma antecipada, a possibilidade de concessão da medida antes do julgamento definitivo do processo.
A legislação brasileira prevê a possibilidade de concessão de liminar quando estiverem presentes requisitos legais, como a demonstração da urgência da situação e os elementos que indiquem a probabilidade do direito alegado.
O resultado de uma ação judicial depende das particularidades de cada situação e da análise realizada pelo Poder Judiciário com base na documentação apresentada, no quadro clínico do paciente e nos fundamentos jurídicos aplicáveis ao caso.
Questões como a indicação médica, as evidências científicas relacionadas ao tratamento, as regras contratuais do plano de saúde e os critérios previstos pela ANS podem influenciar a análise da cobertura do medicamento.
Embora existam decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes envolvendo o erlotinibe (Tarceva®), isso não representa garantia de resultado em eventual processo judicial.
Por esse motivo, a avaliação individualizada da situação concreta é importante para verificar os aspectos técnicos e jurídicos relacionados à negativa de cobertura do tratamento.
O acesso ao erlotinibe (Tarceva®) pode gerar discussões relacionadas à cobertura pelos planos de saúde, especialmente em situações que envolvem critérios previstos pela ANS, indicação médica específica e análise das particularidades clínicas do paciente.
Em casos de negativa de cobertura, é importante compreender os fundamentos apresentados pela operadora e reunir a documentação médica relacionada ao tratamento prescrito.
Além disso, questões envolvendo cobertura contratual, diretrizes regulatórias e entendimento dos tribunais podem exigir análise técnica e jurídica individualizada, considerando as circunstâncias específicas de cada caso.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
