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O palivizumabe (Synagis) é um medicamento indicado para a prevenção de infecções graves causadas pelo vírus sincicial respiratório (VSR), especialmente em bebês e crianças que apresentam maior risco de complicações respiratórias.
Apesar de constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a cobertura do palivizumabe pelos planos de saúde ainda gera dúvidas e, em alguns casos, negativas baseadas nos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT).
Neste artigo, você entende como funciona a cobertura pelo plano de saúde, quem pode ter direito ao custeio da medicação e se há possibilidade de acesso ao medicamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
O palivizumabe é um anticorpo monoclonal que induz a imunização passiva em bebês e crianças menores de dois anos contra o Vírus Sincicial Respiratório. O VSR é um dos principais agentes de infecções agudas nas vias respiratórias.
Logo, o palivizumabe evita que bebês sejam internados em situações de risco por conta de doenças respiratórias graves.
Ressaltamos que, por mais que o palivizumabe se trate de uma injeção, não deve ser considerado uma vacina, pois ainda não existe uma vacina para esse tipo de vírus.
E também destacamos aqui que, no outono e no inverno, as infecções respiratórias aumentam entre bebês e crianças, principalmente as causadas pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
Deste modo, para prevenir o seu filho de doenças como a pneumonia e bronquiolite, o palivizumabe é a melhor solução, desde que prescrito pelo médico.
O palivizumabe é indicado, segundo o Ministério da Saúde, para:
Além do mais, bebês prematuros que nasceram entre 29 e 31 semanas e 6 dias de idade gestacional também devem tomar palivizumabe, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria.
A injeção palivizumabe serve para imunizar bebês prematuros ou portadores de comorbidades de riscos, prevenindo eles de infecções causadas pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
O Vírus Sincicial Respiratório (VSR), por sua vez, é um vírus responsável por pelo menos 50% das infecções respiratórias em bebês com até 1 ano de idade, além de ser o principal responsável por mais de 65% das internações em bebês prematuros.
A pneumonia, bronquiolite e traqueobronquite são as infecções mais graves que esse vírus pode causar nesses bebês.
Portanto, a injeção do palivizumabe serve para prevenir os bebês deste vírus por meio de anticorpos prontos que o combatem, pois diferente da maioria das doenças, o organismo não cria uma imunidade automática após o primeiro contato com o VSR.
Logo, a injeção do palivizumabe serve também para impedir a replicação do VSR no trato respiratório baixo, sendo eficaz para prevenir formas graves e internações em UTI, além de proteger a população infantil que precisa de assistência de saúde, como no caso dos prematuros, cardiopatas e broncodisplásicos.
O palivizumabe deve ser tomado por nascidos até a 29ª semana gestacional, sendo recomendada doses mensais da injeção no primeiro ano de vida.
Já os nascidos entre a 29ª e a 32ª semanas devem usar esse anticorpo todo mês até o sexto mês de vida.
É importante lembrar que as doses devem sempre ser administradas no período de maior circulação do VSR, que costuma ser nos meses de março a setembro.
Destacamos aqui que a aplicação dessa injeção é feita na coxa do bebê e é extremamente importante, pois o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) leva a infecções agudas das vias respiratórias de bebês, principalmente nos pulmões e brônquios.
O preço do palivizumabe 2026 varia entre R$ 4.635,00 e R$ 11.327,13 a caixa.
O primeiro valor corresponde a uma caixa com um frasco com pó para uso intramuscular e uma ampola de diluente com 0,5mL.
Já o segundo valor corresponde a uma caixa com um frasco com pó para uso intramuscular e uma ampola de diluente com 1mL.
O acesso ao palivizumabe pelo Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser discutido em situações específicas, especialmente quando há prescrição médica fundamentada indicando a necessidade do medicamento.
Em geral, é necessário apresentar documentação que demonstre a condição clínica do paciente, bem como a inexistência de alternativa terapêutica disponível na rede pública com a mesma indicação.
A análise do fornecimento do palivizumabe pelo SUS depende das particularidades de cada caso, incluindo critérios médicos, administrativos e legais, razão pela qual a orientação profissional adequada pode ser relevante para avaliar as possibilidades existentes.
Sim. Sempre que houver recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o palivizumabe (Synagis).
Embora o palivizumabe conste no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, as operadoras costumam analisar o pedido com base nos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), o que pode resultar em negativas de cobertura.
Em situações específicas, o Poder Judiciário tem analisado a legalidade dessas negativas, levando em consideração fatores como a prescrição médica, a condição clínica do paciente e as cláusulas contratuais aplicáveis.
Há decisões judiciais que reconhecem a abusividade da recusa de cobertura em determinados casos, conforme entendimento adotado por alguns tribunais.
Confira, a seguir, um exemplo:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Medicamento "Synagis Palivizumabe". Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à moléstia que o acomete. Restrição à cobertura de medicamentos apenas para pacientes internados em ambiente hospitalar. Cláusula abusiva que ofende os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Cobertura obrigatória. Recurso não provido.
Diante de uma negativa de custeio, é recomendável buscar orientação jurídica para avaliar as possibilidades existentes, considerando as particularidades do contrato e do caso concreto.
Todo paciente com prescrição médica fundamentada na ciência para o uso do palivizumabe (Synagis) tem direito de buscar o fornecimento do medicamento, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Vale ressaltar que cabe ao médico definir qual o tratamento mais adequado ao caso concreto, e nem as operadoras nem o Sistema Único de Saúde podem interferir na conduta médica.
De modo geral, quando o recém-nascido é incluído no plano de saúde dos pais dentro dos 30 primeiros dias de vida, não costuma ser aplicada carência para a cobertura de atendimentos relacionados à sua condição de saúde.
É importante observar que o prazo de 30 dias é contado de forma objetiva, não sendo equivalente, necessariamente, a “um mês”. Além disso, a análise sobre a aplicação ou não de carência pode variar conforme o contrato firmado com a operadora e as circunstâncias específicas da inclusão do bebê no plano.
Em situações nas quais a criança não se enquadra nos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, como nos casos de nascimento com idade gestacional superior à prevista nas diretrizes, ainda assim pode ser possível discutir o fornecimento do palivizumabe, a depender das circunstâncias clínicas e da prescrição médica apresentada.
A análise desses casos costuma levar em consideração a existência de relatório médico detalhado, que justifique a necessidade do medicamento e descreva os riscos associados à sua não utilização.
Além disso, a avaliação jurídica deve considerar as particularidades do contrato, da condição de saúde do paciente e do entendimento aplicado pelos tribunais em situações semelhantes.
O tempo de tramitação de uma ação judicial envolvendo o fornecimento do palivizumabe pode variar de acordo com diversos fatores, como a urgência do caso, a documentação apresentada, o entendimento do magistrado e as particularidades do processo.
Em situações consideradas urgentes, é possível que o Judiciário analise pedidos liminares, que são decisões provisórias avaliadas no início do processo.
No entanto, a concessão e o prazo de análise desse tipo de pedido dependem da avaliação do juiz responsável e não podem ser previamente garantidos.
A possibilidade de acesso ao medicamento por meio de decisão judicial, inclusive em casos que envolvam discussões sobre o rol da ANS, está condicionada à análise do caso concreto, à fundamentação médica apresentada e aos critérios jurídicos aplicáveis.
Clique aqui para saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar.
Não é possível afirmar que uma ação judicial relacionada ao fornecimento do palivizumabe tenha resultado garantido. Cada situação envolve variáveis próprias, como a condição clínica do paciente, a prescrição médica apresentada, o tipo de contrato e o entendimento adotado pelo Judiciário no caso concreto.
Embora existam decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes, isso não significa que o mesmo desfecho será aplicado automaticamente a todos os casos. A avaliação das possibilidades jurídicas depende de uma análise individualizada e criteriosa.
Diante de uma negativa de cobertura, a orientação jurídica adequada pode auxiliar na compreensão dos direitos envolvidos e das alternativas existentes, sempre considerando as particularidades de cada situação.
Em caso de negativa de cobertura do palivizumabe pelo plano de saúde, o primeiro passo costuma ser entrar em contato com a operadora para compreender os motivos da recusa. Esse contato pode ser realizado por meio do serviço de atendimento ao consumidor (SAC), normalmente disponível no telefone informado na carteirinha do plano, sendo importante anotar o número de protocolo gerado.
Também é recomendável solicitar que a operadora forneça, por escrito, a justificativa da negativa. Além disso, a apresentação de um relatório médico detalhado, que indique a necessidade do medicamento, pode ser relevante para a análise da situação.
Diante da recusa, a orientação jurídica adequada pode auxiliar na avaliação do caso concreto, considerando o contrato firmado, a prescrição médica e as alternativas existentes para questionar a negativa de cobertura.
Ao longo deste artigo, foram apresentados os principais aspectos relacionados ao palivizumabe, incluindo suas indicações, a forma de acesso ao medicamento e as discussões existentes sobre a cobertura pelos planos de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
A análise sobre o custeio do palivizumabe pode variar conforme a situação clínica do paciente, a prescrição médica apresentada, o tipo de contrato firmado com a operadora e os critérios legais aplicáveis a cada caso. Por essa razão, não há uma resposta única que se aplique a todas as situações.
Diante de uma negativa de cobertura, é importante compreender os fundamentos apresentados pela operadora e avaliar, de forma adequada, as alternativas existentes, sempre considerando as particularidades do caso concreto.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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22.692.544/0001-02
