A Justiça tem entendido que o plano de saúde Amil deve cobrir palivizumabe (Synagis) ao segurado. Como há o registro do medicamento pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o medicamento não deve ser excluído de cobertura pelo plano.
O Synagis (nome comercial do medicamento cujo princípio ativo é o palivizumabe) apresenta atividade no tratamento contra o vírus sincicial respiratório (VSR), que causa doenças graves do trato respiratório inferior em lactentes e crianças, especialmente em recém-nascidos.
Como é de uso essencial e tem registro sanitário, o palivizumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde Amil e por todo e qualquer convênio médico ao segurado, ainda que não sejam preenchidas as Diretrizes de Utilização Técnica estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Continue a leitura para entender melhor como proceder com a ação judicial e garantir, conforme a legislação estabelece, o custeio da vacina palivizumabe (15 mg/kg) pela Amil com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
Embora o plano de saúde negue o custeio do medicamento, essa recusa é ilegal e abusiva, porque a Justiça considera que o plano deve oferecer o tratamento ao paciente, já que se propôs a cuidar da sua saúde. Então, o plano de saúde Amil deve cobrir palivizumabe (Synagis) e você poderá ingressar na Justiça para obter o medicamento.
“Recusar o fornecimento do medicamento significa recusar o próprio tratamento médico prescrito ao paciente, colocando a saúde do doente em risco e descumprindo o objetivo do contrato", explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes.
Essa ação poderá ser feita com pedido de liminar, que é analisada em até 48 horas pelos juízes, na maioria dos casos. A liminar é uma tutela antecipada para garantir o direito do paciente antes do final do processo, como ocorreu na decisão transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência Antecipada – Pacientes recém-nascidas – Negativa de cobertura do medicamento Palivizumabe – Prescrição médica - Obrigatoriedade de cobertura de equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso desprovido.
Veja que a prescrição médica foi fundamental para que plano de saúde (como a Amil) fosse obrigado a fornecer o palivizumabe. Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A Lei estabelece que o critério para que um plano de saúde deva custear um medicamento é o registro sanitário pela Anvisa. O palivizumabe tem esse registro, então a Amil está obrigada a fornecê-lo, embora negue esse custeio quando solicitado.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, enfatiza o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Para tanto, peça que seu médico lhe forneça um bom relatório clínico indicando as razões do tratamento, bem como as consequências da falta dele. E, além disso, tenha em mãos um documento contendo a justificativa do plano de saúde para negar a cobertura.
As justificativas do plano para negar o palivizumabe podem ser diversas, mas, comumente, a operadora alega que se trata de um medicamento de alto custo quando a indicação médica não atende aos critérios estabelecidos pela ANS para que a cobertura seja obrigatória.
Como a Lei estabelece o custeio, e o paciente pode ingressar com um pedido de liminar, o conselho que o especialista Elton Fernandes dá é que se procure ajuda profissional para obter o medicamento rapidamente, mesmo que o paciente não esteja enquadrado nas DUT da ANS, que transcrevemos a seguir:
124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
"Obs.: segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil. [...]
A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar".
Lembre-se: a prescrição da injeção de palivizumabe cabe ao médico que acompanha o paciente. A DUT estabelecida pela ANS NÃO PODE interferir nessa prescrição impedindo ou limitando o acesso do paciente ao tratamento necessário para a preservação ou recuperação de sua saúde.
Em diversos casos, como a liminar é analisada e concedida rapidamente pelo tribunal, é possível obter a injeção de palivizumabe custeada pela Amil em poucos dias. Há casos em que o paciente obteve acesso ao medicamento em até 15 dias.
Não tenha medo de ingressar na Justiça, a ação pode ser muito segura e rápida. Há diversos pacientes que garantiram que o plano de saúde Amil deve cobrir palivizumabe (Synagis), assim como por outros tantos planos de saúde. Fale conosco, informe-se e lute pelo seu direito.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo a obter a cobertura do palivizumabe pelo plano de saúde. Além disso, pode auxiliá-lo em casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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