A cobertura de palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde NotreDame é direito de todo segurado que apresenta prescrição médica. Embora o plano negue o custeio, alegando, muitas vezes, que o paciente não está dentro das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a Justiça tem decidido a favor do segurado.
Por isso, o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, recomenda que o paciente entre com a ação assim que receber a negativa, para que o plano de saúde NotreDame esteja obrigado a fazer o custeio do palivizumabe conforme determinação da Lei.
"A lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa seja fornecido pelo plano de saúde aos pacientes”, entende o advogado Elton Fernandes.
Continue lendo este artigo para entender melhor os detalhes do processo que pode conceder o seu direito de receber a cobertura da injeção palivizumabe (Synagis 15 mg/kg) pela NotreDame, ainda que o paciente esteja fora das DUT.
A ação judicial mostra-se o melhor caminho para permitir a cobertura de palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde NotreDame, ou por qualquer outro plano de saúde. Isso porque a Lei determina esse custeio, permitindoo direito do segurado.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa e houver indicação médica, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS”, explica Elton Fernandes.
Ou seja, como o palivizumabe tem registro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ele deve ser fornecido pelo plano de saúde. Por isso, a ação judicial pode ser bastante eficaz para permitir esse acesso. A ação é mais rápida e segura para esse fim.
O palivizumabe é um medicamento de uso contra o vírus sincicial respiratório (VSR), que afeta o trato respiratório inferior em lactentes e crianças, especialmente em recém-nascidos.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, assim como suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), estabelecem alguns parâmetros de custeio, porém não podem ser utilizados para excluir um tratamento prescrito pelo médico.
“O rol da ANS e suas diretrizes apresentam, apenas, o mínimo que um plano de saúde é obrigado a pagar e não tudo o que um plano de saúde é obrigado a pagar. Reúna os documentos necessários e procure ajuda de um advogado especialista em planos de saúde”, ressalta o especialista.
Para isso, recomenda-se que se peça ao médico um relatório completo sobre o quadro clínico do paciente e a negativa por escrito do plano de saúde, explicando as razões da recusa. Com isso em mãos, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
O que as DUT determinam? Pode-se conseguir o medicamento caso esteja fora delas?
Sim. É plenamente possível processar o plano de saúde NotreDame e fazer com que ele forneça o medicamento palivizumabe mesmo que o paciente não esteja dentro das especificações das DUT. Veja o que elas descrevem:
“124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada. [...].
Obs.: segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil. [...]
A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar".
Essas diretrizes englobam, assim como o Rol da ANS, a cobertura mínima, não máxima. Portanto, o plano não pode recusar um tratamento prescrito por um médico, no uso de seus conhecimentos técnicos e científicos. Então, mesmo que o paciente não preencha alguma ou todas essas especificações, a Justiça costuma conceder o direito de fornecimento do palivizumabe pela NotreDame, porque segue a indicação médica.
Ações como essa, que envolvem riscos ao paciente, não podem demorar a permitir o acesso ao medicamento. Por isso, você poderá entrar com um pedido de liminar (tutela de urgência) para antecipar a decisão sobre o fornecimento de palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde NotreDame, que ocorreria apenas ao final do processo.
Essa peça judicial é bastante comum na Justiça e rápida também. Costuma-se analisar esse tipo de pedido em menos de 48 horas e obrigar que o plano de saúde (como a NotreDame) forneça o palivizumabe em poucos dias. Confira, na decisão transcrita abaixo, como a liminar é concedida.
PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência Antecipada – Pacientes recém-nascidas – Negativa de cobertura do medicamento Palivizumabe – Prescrição médica - Obrigatoriedade de cobertura de equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso desprovido.
Observe que o plano deve cobrir tudo o que é necessário ao tratamento – desde equipamentos até medicamentos – desde que haja prescrição médica para tal. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Portanto, mesmo que não preencha os critérios da ANS, a Lei permite o custeio e a Justiça pode determinar o fornecimento do palivizumabe pela NotreDame. Não tenha medo de processar o plano. Se ainda tem dúvidas quanto ao custeio, fale conosco.
Dúvidas? A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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