Palivizumabe: Unimed deve cobrir o medicamento? Saiba agora!

A legislação da área da saúde tem se voltado para garantir que planos de saúde como a Unimed deve cobrir o medicamento palivizumabe (Synagis) aos segurados e seus dependentes que necessitam da aplicação desse medicamento, que também pode ser conhecida como “vacina palivizumabe”.

O Synagis (nome comercial) é de uso essencial, pois apresenta atividade no tratamento contra o vírus sincicial respiratório (VSR), que causa doenças graves do trato respiratório inferior em lactentes e crianças, especialmente em recém-nascidos.

Seguindo esse raciocínio, em inúmeras decisões judiciais, observa-se que o plano de saúde Unimed deve fornecer palivizumabe (Synagis) aos segurados que possuem indicação médica para esse tratamento. 

Para que você entenda melhor como funciona a legislação e o que tem decidido a Justiça em casos anteriores, faça a leitura deste artigo. Veja aqui:

• Por que a Unimed é obrigada a custear o tratamento?
• Se não faz parte do Rol de Procedimentos da ANS, o medicamento deve ser fornecido pela Unimed?
• O que diz a legislação diz sobre as Diretrizes de Utilização da ANS nesse caso?
• É possível conseguir o fornecimento da medicação rapidamente na Justiça?

É de extrema importância que você não tenha medo de acionar o plano na Justiça. Nenhum tipo de consequência negativa poderá recair sobre você. A operadora Unimed deve custear o Synagis ao segurado de acordo com a lei. Acompanhe aqui o que diz nossa equipe jurídica!

O que faz o plano ser obrigado a custear o tratamento com palivizumabe?

A Justiça tem o entendimento de que todo plano de saúde é obrigado a custear tratamentos com medicamentos que são registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa.

Esse registro, no Brasil, é o que regulamenta os medicamentos no sentido de autorizar seu uso comprovando sua eficácia e segurança. Por isso é tão importante.

“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS”, reforça o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.

Logo, para a Justiça decidir que o plano de saúde Unimed deve cobrir o medicamento palivizumabe (Synagis) ao segurado, esse registro é o que se considera como critério primordial.

Então, ainda que esteja fora do Rol de Procedimentos da ANS, o medicamento deve ser custeado pelo plano?

Sim. Via de regra, o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é apenas um inventário para consultas sobre procedimentos, medicamentos, exames etc. que podem ser utilizados em quadros clínicos já previstos.

Por outro lado, não existe a possibilidade de um inventário que apresenta procedimentos médicos dar conta de todo e qualquer tratamento ou medicamento existente na ciência médica. A medicina avança muito rapidamente, além do que o médico pode fazer uso de sua experiência na decisão sobre o medicamento.

Ou seja, a Justiça pode determinar a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde, sempre que houver registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e prescrição médica.

Mas, no caso da cobertura do palivizumabe pelo plano de saúde Unimed, o principal motivo para que haja recusa da operadora em cobrir o tratamento é a Diretriz de Utilização Técnica estabelecida pela ANS para a utilização do medicamento coberto pelo plano.

O plano disse que o caso do meu filho não está previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS. O que a lei diz?

As Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (DUT) dizem o seguinte sobre a utilização do palivizumabe:

"124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
2. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
3. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.

Obs.: Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal, administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil. [...]

A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretriz de utilização, inclusive para as que se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar".

Porém, como sempre confirma Elton Fernandes, advogado especialista, a negativa de cobertura de medicamentos como o palivizumabe, justificada com base nas DUT, pelo fato de o paciente não atender a seus critérios, como a idade gestacional, por exemplo, é considerada ilegal.

Então, por meio de ação judicial, consegue-se que o plano de saúde Unimed seja obrigado a fornecer o Synagis (palivizumabe), sendo a dosagem indicada na bula de 15 mg/kg, uma vez por mês.

Posso conseguir o custeio da medicação de forma rápida na Justiça?

Sim. Antes mesmo de o processo judicial ter fim, a Justiça pode garantir que o plano de saúde Unimed deve cobrir o medicamento palivizumabe (Synagis).

Diante da comprovação por meio do relatório médico e exames, a Justiça reconhece a urgência do tratamento e percebe que o usuário, mesmo ao final do processo, terá esse direito garantido. Desse modo, costuma-se garantir esse fornecimento da medicação por meio de uma tutela provisória, como na decisão judicial a seguir.

PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência Antecipada – Pacientes recém-nascidas – Negativa de cobertura do medicamento Palivizumabe – Prescrição médica - Obrigatoriedade de cobertura de equipamentos, medicamentos e insumos necessários ao tratamento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso desprovido.

A essa tutela provisória, dá-se o nome de liminar. E é através dela que a Justiça em 72 horas, no máximo, costuma obrigar a operadora Unimed a fornecer o Synagis ao seu segurado, assim como ocorre também com todo convênio médico. 

Veja mais detalhes sobre a liminar no vídeo abaixo!