A Justiça tem permitido a inúmeros pacientes que entram com a ação judicial que o plano de saúde NotreDame cubra o medicamento pembrolizumabe (Keytruda®).
Inclusive, nosso escritório tem obtido decisões favoráveis ao custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde.
Essa obrigatoriedade de custeio se deve pelo fato de que o medicamento está autorizado pelo registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Esse medicamento, indicado para o tratamento de câncer tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Medicamento de uso no tratamento de câncer de pele, pulmão, bexiga e estômago, conforme descrito em bula, o pembrolizumabe (de nome comercial Keytruda®) pode também ser indicado para o tratamento de outros tipos câncer, o que é chamado de uso off label (fora da bula). Sua dosagem é de 100 mg / 4mL.
Se você tem prescrição médica e necessita do custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde NotreDame, saiba que a liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante comum, ainda que sejam medicamentos de alto custo como esse, por exemplo.
Entenda agora:
Neste artigo, você poderá entender essas questões e compreender como a ação judicial poderá ser o melhor caminho para obter o pembrolizumabe pelo plano de saúde NotreDame. Prossiga na leitura.
Sim. Havendo recomendação médica para o tratamento com o pembrolizumabe, é dever da NotreDame fornecer este medicamento.
Portanto, não se contente com a recusa do plano de saúde. Saiba que é seu direito ter acesso a essa medicação totalmente custeada pelo plano de saúde.
Embora a lei determine que o plano de saúde NotreDame deve cobrir pembrolizumabe (Keytruda), é comum haver a negativa por parte das operadoras, incluindo a NotreDame.
Segundo elas, o fato de o medicamento não estar descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou de o paciente não atender às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS as desobrigam de custear esse medicamento.
Outra justificativa muito comum é que não há cobertura contratual. Porém, nenhuma dessas justificativas é considerada procedente pela Justiça.
“Não se importe com o Rol de Procedimentos da ANS, com as Diretrizes de Utilização da ANS ou mesmo quando a operadora de saúde diz que você não tem direito a um tratamento porque não tem cobertura contratual. Todo e qualquer contrato se submete à Lei”, tranquiliza Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Como a lei permite o custeio do Keytruda pela NotreDame em função do registro na Anvisa, qualquer alegação do plano para negar o fornecimento do remédio torna-se ilegal perante o tribunal. Portanto, você poderá, sim, obter o custeio do medicamento através da ação judicial.
É altamente recomendável que seja solicitada junto ao plano a negativa de custeio por escrito, indicando as razões da recusa do fornecimento do pembrolizumabe pela NotreDame.
Além disso, ter em mãos um bom e completo relatório clínico sobre seu caso será fundamental.
“O médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio, e claro, dizer, se for possível a urgência que é você acessar esse tratamento. Com isso, solicite ao seu plano de saúde. E tão logo haja a negativa do plano de saúde, não perca tempo pedindo sucessivas reanálises. Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Com a recusa documentada por escrito e o relatório do seu médico de confiança prescrevendo o medicamento, você poderá procurar um advogado especialista em plano de saúde para manejar a ação judicial e obter rapidamente o pembrolizumabe pela NotreDame.
Esse tipo de ação é, costumeiramente, elaborada com pedido de liminar. Essa peça judicial é um mecanismo jurídico para permitir um direito ao paciente que pode ser crucial para seu estado de saúde.
Sendo assim, um caso urgente pode ser resolvido em um curto espaço de tempo.
“A liminar pode, e até – vou dizer – deve ser concedida por um juiz num caso como esse logo no início do processo. Não raramente, em 48 horas, a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido e vendo, por exemplo que é urgente e que o paciente tem direito, ela costuma deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de tratamento”, exemplifica Elton Fernandes.
Em alguns casos, além da concessão da liminar determinando que o plano de saúde NotreDame deve cobrir pembrolizumabe (Keytruda), a Justiça poderá estipular uma indenização por danos morais, como foi o caso da sentença transcrita a seguir:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a seguradora ré a fornecer os medicamentos Carboplatina, Paclitaxel e Pembrolizumab, prescrito no contexto de tratamento de neoplasia maligna metastática de pulmão. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Existência de prescrição médica e vigência do vínculo contratual comprovados. Probabilidade do direito, perigo de dano e interesse processual evidenciados. Decisão mantida. Recurso não provido.
Isto é, havendo urgência na solicitação do paciente, prescrição médica e vínculo contratual comprovado com plano, não há motivos para a operadora não fazer o custeio do medicamento.
Por isso, a Justiça decide a favor do usuário do plano e determina o fornecimento do pembrolizumabe pela NotreDame – e por todo e qualquer convênio médico.
Por meio da liminar, você poderá ter acesso ao pembrolizumabe pela NotreDame em pouquíssimo tempo, uma vez que essa decisão provisória serve justamente para acelerar a concessão de um direito que seria somente deferido ao final do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com a ação judicial 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10, 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, descreve Elton Fernandes.
Isso quer dizer que a ação pode ser rápida para permitir o custeio do pembrolizumabe pela NotreDame. O paciente deve acionar prontamente a Justiça quando receber a negativa, para que seu tratamento não seja postergado.
Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre ação liminar contra plano de saúde:
Não deixe de lutar pelo seu direito. Fale conosco e tire suas dúvidas. Nossa equipe poderá te orientar sobre todos os aspectos jurídicos do processo que garantirá o custeio do pembrolizumabe pela NotreDame.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do pembrolizumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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