Pembrolizumabe para o câncer de rim: plano de saúde deve cobrir

Entenda porque o pembrolizumabe (Keytruda®), em combinação com o Lenvatinibe (Lenvima®), tem cobertura obrigatória para o tratamento do câncer de rim e o que fazer caso haja a recusa do plano de saúde

O medicamento pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, deve ser fornecido por TODO plano de saúde mediante prescrição médica para o tratamento do câncer de rim.

E, mesmo que o convênio negue a cobertura para este medicamento, você pode consegui-lo através da Justiça. Por isso, não se preocupe.

Se o médico lhe prescreveu o uso do pembrolizumabe (Keytruda®) - que muitas vezes, a depender das características do tumor ou do paciente, pode ser associado ou não a outro medicamento chamado lenvatinibe (Lenvima®) - para o tratamento do câncer de rim, você pode, sim, receber esta medicação pelo plano de saúde.

Inclusive, se prescrito o lenvatinibe em conjunto, você poderá obter os dois medicamentos pelo seu plano de saúde.

Quer saber mais?

Então, continue a leitura deste post e saiba como buscar a cobertura do pembrolizumabe pelo plano de saúde.

Entenda, a seguir:

• O plano de saúde pode negar o fornecimento do pembrolizumabe?
• Por que o plano de saúde nega cobertura ao pembrolizumabe?
• O tratamento do câncer de rim com o Keytruda é considerado off label?
  
• Como conseguir o pembrolizumabe após a recusa do plano de saúde?
• O que a Justiça diz sobre a negativa do plano de saúde?
• Em quanto tempo posso ter acesso ao pembrolizumabe com a ação judicial?
  

O plano de saúde pode negar o fornecimento do pembrolizumabe?

Não. Isto porque o grande critério para determinar a obrigação de fornecimento de uma medicação pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Ou seja, como o pembrolizumabe é um medicamento aprovado pela Anvisa, só isso basta para que todo plano de saúde seja obrigado a fornecê-lo diante da recomendação médica.

Todo e qualquer plano de saúde tem a obrigação de fornecer o pembrolizumabe para o tratamento do câncer de rim.

Por que o plano de saúde nega cobertura do pembrolizumabe (Keytruda®)?

Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento do pembrolizumabe para o câncer de rim usando como justificativa a ausência do tratamento em bula (off label) e no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Contudo, a Lei dos Planos de Saúde determina a obrigatoriedade de cobertura para todo medicamento com registro sanitário com certificação científica, independente de estar previsto ou não no rol da ANS. 

“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.

Além disso, outro fator que influencia na recusa dos planos de saúde é o fato de o pembrolizumabe (Keytruda®) ser um medicamento de alto custo.

Cada caixa do medicamento com 1 frasco-ampola de 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL) pode chegar aos 24 mil reais.

Porém, justamente porque é um medicamento caro, deve ser coberto pelo plano de saúde.

O tratamento do câncer de rim com o Keytruda é considerado off label?

Tratamento off label é toda prescrição de uso de medicamento para doenças não listadas em sua bula original. É o que ocorre, por exemplo, com o tratamento do câncer de rim com o Keytruda®.

Em bula, o pembrolizumabe é indicado para outros tratamentos, incluindo o carcinoma de células renais em adultos. Mas, esta indicação é uma indicação específica, que não abrange todos os tipos de câncer de rim.

Desse modo, se o quadro clínico do paciente não atende, exclusivamente, ao que está na bula do medicamento, o tratamento é considerado off label.

E, se a indicação médica estiver baseada em evidências científicas que atestem a eficácia do medicamento para o caso concreto, é dever do plano de saúde cobrir o uso do medicamento, ainda que off label.

Estudos clínicos atestam eficácia do pembrolizumabe para o câncer de rim

Estudos científicos provaram que o pembrolizumabe (Keytruda®) pode ser combinado com o lenvatinibe (Lenvima®) para melhor resposta no tratamento do câncer renal.

Prova disso é que a combinação do Keytruda com o Lenvima foi aprovada recentemente pela Food and Drug Administration (FDA), agência regulatória dos Estados Unidos, para o tratamento de pacientes diagnosticados com câncer renal avançado. 

A aprovação do órgão sanitário dos EUA foi baseada no estudo científico Keynote-581, que mostrou que a combinação reduziu o risco de progressão da doença ou morte em 61% na comparação com outros tratamentos.

Existem vários tipos de câncer de rim, sendo os mais comuns o carcinoma de células renais claras, o carcinoma papilar de células renais e o carcinoma cromófobo de células renais. Há, ainda, os carcinomas de células renais não classificados, transicionais, tumor de Wilms e sarcoma renal.

E o pembrolizumabe é alvo de estudos clínicos para o tratamento de diferentes tipos de câncer de rim.

Como conseguir o pembrolizumabe após a recusa do plano de saúde?

Com a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde, você pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer o pembrolizumabe.

Ou seja, você não precisa custear o seu tratamento ou recorrer ao SUS, uma vez que, por lei, o plano de saúde é obrigado a cobrir este medicamento para o câncer de rim.

Há várias decisões judiciais que já confirmaram este entendimento e garantiram o fornecimento do Keytruda aos pacientes com câncer renal totalmente custeado pelo plano de saúde.

Para isto, basta que você providencie dois documentos fundamentais: a prescrição médica e a negativa do plano de saúde por escrito.

Como deve ser a prescrição médica?

Peça que seu médico faça um bom relatório, com seu histórico clínico, tratamentos realizados e a urgência e necessidade do Pembrolizumabe para sua melhora.

O plano de saúde fornece a negativa por escrito?

Sim, é seu direito exigir a recusa por escrito e dever do plano de saúde fornecer a justificativa para o não fornecimento do medicamento solicitado pelo médico.

Com a prescrição médica, a negativa por escrito, seus documentos pessoais e a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, você pode obter o pembrolizumabe para o tratamento do câncer de rim através de seu plano de saúde.

O que a Justiça diz sobre a negativa do plano de saúde ao pembrolizumabe?

O entendimento da Justiça em relação à recusa do plano de saúde em fornecer o pembrolizumabe (Keytruda®) para pacientes em tratamento contra o câncer renal é de que tal conduta é ilegal e abusiva.

Veja, a seguir, dois exemplos de sentenças que conseguiram acesso à medicação aos pacientes e condenaram os convênios a custear os tratamentos:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor diagnosticado com neoplasia maligna de rim. Prescrição médica para os medicamentos Pembrolizumabe 200mg e Lenvima. Recusa de cobertura sob a justificativa de os fármacos não constarem no rol da ANS para a doença em questão. Sentença que julgou procedente a ação e condenou o réu a fornecer os medicamentos. Insurgência da ré. Desacolhimento. Doença não excluída do contrato. Drogas prescritas por profissional habilitado e que visam ao tratamento da grave patologia do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Sentença mantida. Recurso do réu desprovido.

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura ao medicamento Pembrolizumabe – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Medicamento aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ - Recurso desprovido.

Note que as duas sentenças falam da abusividade da negativa do plano de saúde e da obrigatoriedade de cobertura contratual para o tratamento da doença. 

A primeira decisão contradiz o argumento do convênio de que não é obrigado a cobrir os medicamentos por não estarem listados no rol da ANS para o câncer de rim.

Além disso, ressalta que o pembrolizumabe associado ao lenvatinibe foi prescrito por “profissional habilitado” e que a recusa abusiva “coloca o consumidor em desvantagem exagerada”.

A segunda decisão, por sua vez, explica que o tratamento com pembrolizumabe não pode ser considerado experimental por não estar previsto em bula (off label), já que possui registro sanitário na Anvisa.

Além disso, destaca que “não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura”.

Em quanto tempo posso ter acesso ao pembrolizumabe com a ação judicial?

É possível conseguir o acesso ao pembrolizumabe rapidamente através da Justiça. Esse tipo de processo, geralmente, é feito com pedido de liminar, que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite da ação.

Os juízes costumam analisar os pedidos de liminar em 48 horas. Não raramente, pacientes que entram com ação, em 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio.

Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >