Pacientes com câncer esofágico de células escamosas têm direito à cobertura contratual pelos planos de saúde para o tratamento com o pembrolizumabe (Keytruda®).
Esse direito é garantido mesmo sem previsão do tratamento na bula do medicamento, o que é chamado de tratamento off label.
Isto porque, de acordo com Lei dos Planos de Saúde, o que determina a cobertura de um tratamento é o respaldo da ciência, e o pembrolizumabe é um medicamento certificado para tratar este tipo de tumor.
Portanto, se você precisa do medicamentopara o câncer esofágico de células escamosas e o convênio recusa o fornecimento, saiba que é perfeitamente possível conseguir na Justiça o acesso ao tratamento.
Não importa qual o seu tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - nem qual operadora lhe presta assistência - Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -, a lei vale para todos os planos de saúde.
Inclusive, nosso escritório tem obtido decisões favoráveis ao custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde.
Quer saber mais?
Confira, a seguir, algumas orientações que vão te ajudar a lutar por seus direito ao tratamento que necessita.
Vá direto ao ponto:
O pembrolizumabe, de nome comercial Keytruda®, é indicado em bula para os seguintes tratamentos:
Note que, na bula, o pembrolizumabe tem indicação para tratar o câncer esofágico em pacientes adultos, porém, não há indicação específica para o câncer esofágico de células escamosas.
Mas, apesar disso, o medicamento também pode ser recomendado pelos médicos para este tipo de tumor, com base em critérios científicos (indicação off label), conforme explicaremos a seguir.
O que é o câncer esofágico de células escamosas?
O câncer esofágico de células escamosas é um tipo de câncer que começa na mucosa do esôfago (tubo que liga a garganta ao estômago).
De acordo com o INCA (Instituto Nacional de Câncer), o câncer de esôfago é o sexto mais frequente em homens e o décimo quinto entre as mulheres.
O tipo mais comum dessa doença é, justamente, o câncer esofágico de células escamosas, responsável por 96% dos casos.
O outro tipo é o adenocarcinoma, que ocorre nas glândulas e também vem aumentando significativamente, segundo o órgão ligado ao Ministério da Saúde.
Por não apresentar sintomas na fase inicial, esse tipo de câncer, geralmente, é descoberto já em estado avançado. O tratamento pode ser através de cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dependendo do estado clínico do paciente e da recomendação médica.
Por que o plano de saúde é obrigado a cobrir o pembrolizumabe para o câncer esofágico?
Por ser um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o pembrolizumabe (Keytruda®) tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Essa obrigação vem da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998), não importando se a doença do paciente consta ou não na bula da medicação (off label).
Mas, geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento do pembrolizumabe para o câncer esofágico de células escamosas sob alegação de que, por não estar previsto em bula, trata-se de um tratamento experimental.
No entanto, essa justificativa é ilegal, uma vez que a indicação médica é baseada em evidências científicas que já certificaram a eficácia do pembrolizumabe para o câncer esofágico de células escamosas.
Tanto que a FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador dos Estados Unidos, aprovou o uso do pembrolizumabe para tratar o câncer esofágico de células escamosas em 2019.
A aprovação teve como base dois estudos científicos (Keynote 180 e Keynote 181) que tiveram bons resultados na sobrevida de pacientes com a doença.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, detalha o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Outro fato que é irrelevante é a previsão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A lista da ANS é apenas o mínimo do que os convênios devem cobrir, e não a totalidade. Por isso, mesmo que o tratamento não conste no rol, os planos de saúde são obrigados a cobri-lo.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS quando há recomendação médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
Vale destacar que o pembrolizumabe (Keytruda®) é um medicamento de alto custo. Cada caixa com 1 frasco-ampola de 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL) pode chegar a 24 mil reais.
A dose recomendada para o tratamento do câncer esofágico de células escamosas é de 200 mg a cada 3 semanas. Lembrando que a dose e a frequência do tratamento são sempre definidas pelo médico responsável pelo paciente.
Ou seja, cada aplicação do medicamento pode custar R$ 48 mil reais, o que torna a cobertura contratual pelo convênio ainda mais importante para assegurar a assistência à vida do paciente.
Há jurisprudência para o tratamento do câncer esofágico com o pembrolizumabe?
Sim. Há diversas sentenças que já possibilitaram o acesso ao pembrolizumabe (Keytruda®), totalmente custeado pelo plano de saúde, a pacientes em tratamento contra o câncer esofágico de células escamosas, mesmo após a recusa dos convênios.
Veja dois exemplos, a seguir:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura ao medicamento Pembrolizumabe – Câncer no esôfago de células escamosas - Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Medicamento aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso desprovido.
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Tutela provisória de urgência deferida para determinar ao plano de saúde o fornecimento de medicamento - Negativa de cobertura ao medicamento Pembrolizumabe para câncer esofágico – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos, ainda que de uso off label – Medicamento aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental pelo fato da indicação não constar na bula.
Nestes dois exemplos, os juízes reconhecem a abusividade da negativa dos planos de saúde e afastam a alegação de que se trata de uso experimental do medicamento.
Além disso, lembram que se a doença tem cobertura contratual, “não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura”.
Além da ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o ingresso na Justiça. Confira:
Demora muito até conseguir o pembrolizumabe através da Justiça?
Não. Isto porque as ações judiciais para a liberação de medicamentos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado por seu médico.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o pembrolizumabe (Keytruda®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, afirma o advogado.
A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo. Saiba mais no vídeo abaixo:
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do pembrolizumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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