A cobertura de pemetrexede (Alimta) pelo plano de saúde ou SUS é confirmada pelos tribunais de Justiça. Sendo assim, o paciente deve ter acesso ao medicamento, ainda que esteja ausente da lista fornecida pelo SUS ou do rol de procedimentos da ANS.
Segundo a bula, o medicamento Alimta (pemetrexede 500mg/m²) é indicado para o tratamento dos seguintes tipos de cânceres:
Seja qual for a indicação de uso do medicamento, ainda que off label, ou seja, uma prescrição diferente do que está previsto na bula, tanto o Sistema Único de Saúde quanto os planos de saúde devem fornecer a medicação. Confira neste artigo!
A cobertura de pemetrexede (Alimta) pelo plano de saúde é obrigatória porque, segundo a Lei dos Planos de Saúde, todos os medicamentos que possuem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) devem ser cobertos.
“Diz a lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
Sendo assim, mesmo sendo um medicamento fora do rol da ANS e não fazendo parte da lista de medicamentos que, geralmente, é fornecida pelo Sistema Único de Saúde, é direito de todo paciente que apresenta prescrição médica ter acesso ao medicamento.
Como a Justiça se posiciona sobre a negativa dos planos de saúde e do SUS em fornecer o medicamento?
A Justiça é favorável ao fornecimento de pemetrexede (Alimta) pelo plano de saúde e pelo SUS, conforme determina a lei. Por essa razão, considera como ilegal e abusiva a negativa de cobertura do medicamento, conforme é possível observar abaixo:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc indenização por danos morais – Pretensão de fornecimento demedicamento quimioterápico (Pemetrexede) indicado para o controle da doença a que acometido o autor, diagnosticado, em 2012, com tumor de timo com metástase peritoneal e hepática – Prescrição médica – Negativa da ré ao argumento de que se trata de medicamento experimental e não previsto no rol de procedimentos da ANS – Abusividade – Súmulas nº 95 e 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Direito do autor ao fornecimento do medicamento – (...) Sentença de procedência parcialmente reformada, apenas para afastar o pedido de danos morais, mantida, todavia, no tocante à obrigação de fornecimento do quimioterápico – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de operadora de plano de saúde em fornecer e custear os medicamentos Oxaliplatina 221 mg, Alimta 920 e Onicit 0,25mg, sob a fundamentação de se tratar de medicamento "off label", bem como de que não consta do contrato entabulado entre as partes. Irrelevância. Escolha do tratamento que cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde. Substância que faz parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia. Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano. Aplicação das Súmulas nº 95 e 102, deste Tribunal. Tutela recursal indeferida.
PLANO DE SAÚDE - Recusa no fornecimento do remédio ALIMTA 500mg/m² EV (Pemetrexede Dissódico) por se tratar de medicamento considerado "experimental" - Alegação de cláusula contratual de exclusão ao fornecimento e que a droga prescrita não é indicada para a moléstia que acomete o autor-Inadmissibilidade - Prova satisfatória de que o medicamento se mostra necessário ao próprio tratamento do paciente, para preservação de sua vida, conforme relatório médico - Comprovação da necessidade - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Exegese dos artigos 47 e 51 , § 1º , II , do Código de Defesa do Consumidor - Ausência do procedimento no rol da ANS - Irrelevância - Súmula nº 102 da Corte - DANO MORAL - Ocorrência - Reiterado descumprimento contratual que ultrapassa o limite de mero aborrecimento - Anterior ação entre as mesmas partes e referente a negativa de autorização para realização de exame prescrito em razão da mesma doença que acomete o autor da demanda - Ação que foi julgada procedente e confirmada em Segunda Instância - Indenização devida - Quantum fixado ao prudente critério do Juízo "a quo" - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Nos casos acima, nota-se que os tribunais de Justiça consideram o “direito do autor ao fornecimento do medicamento indicado para doença coberta”, que a “escolha do tratamento cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde” e que o relatório médico indica “prova satisfatória de que o medicamento se mostra necessário ao próprio tratamento do paciente, para preservação de sua vida”.
Não autorizar o fornecimento de medicação essencial à vida do paciente pode gerar, inclusive, indenização por danos morais. Inúmeras decisões possuem o mesmo entendimento: a prescrição médica prevalece sobre a negativa do plano de saúde.
Primeiramente, você deve ter em mãos a negativa do plano de saúde (justificando o motivo da recusa em fornecer o medicamento) e um relatório médico bastante detalhado com a prescrição do medicamento em questão.
“Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual este medicamento pode ser útil ao seu caso, e, claro, um pouco do teu histórico de saúde e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento com esse medicamento”, ressalta Elton Fernandes.
Fique atento: para ter acesso ao pemetrexede pelo SUS o relatório médico deve indicar que não existe, entre a lista de medicamentos que são fornecidos regularmente pelo SUS, outro medicamento com a mesma indicação de uso. Além disso, o paciente deve comprovar que não pode custear o tratamento.
Uma ação judicial com pedido de liminar pode garantir a você, em poucos dias, acesso ao medicamento prescrito. Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Ainda está em dúvida sobre a cobertura de pemetrexede (Alimta) pelo plano de saúde ou SUS? Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde e saiba como ter acesso ao tratamento que lhe foi prescrito.
