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O pemetrexede (Alimta) é um medicamento quimioterápico utilizado principalmente no tratamento de pacientes com mesotelioma pleural maligno e câncer de pulmão de células não pequenas.
Em muitos casos, essa medicação desempenha papel fundamental no controle da doença, aumentando as chances de resposta ao tratamento e contribuindo para a qualidade de vida do paciente.
Entretanto, por se tratar de um medicamento de alto custo, nem sempre o acesso ocorre de forma imediata.
Há situações em que o plano de saúde nega a cobertura sob a justificativa de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), enquanto pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) podem enfrentar dificuldades para obtê-lo pela via administrativa.
Nessas circunstâncias, é importante saber que a legislação brasileira e a jurisprudência admitem o fornecimento judicial do pemetrexede.
A análise depende das características de cada caso, da documentação médica apresentada e do cumprimento dos requisitos previstos em lei, tanto nas ações contra planos de saúde quanto nas demandas envolvendo o poder público.
Neste artigo, você entenderá quando o plano de saúde ou o SUS podem ser obrigados a fornecer o pemetrexede (Alimta), o que diz a legislação, como os tribunais têm decidido sobre o tema, quais documentos costumam ser necessários para buscar o tratamento e o que fazer em caso de negativa de cobertura.
Paciente masculino recebendo infusão intravenosa de Pemetrexede (Alimta) durante sessão de quimioterapia em clínica oncológica. - Imagem gerada por IA
O pemetrexede, conhecido comercialmente como Alimta, é um medicamento antineoplásico utilizado no tratamento de alguns tipos de câncer de pulmão.
Sua ação consiste em inibir a multiplicação das células tumorais por meio da interferência na produção de substâncias essenciais para o crescimento celular.
Trata-se de um medicamento administrado por via intravenosa, geralmente em ambiente hospitalar ou clínica especializada, podendo ser utilizado isoladamente ou em associação com outros medicamentos quimioterápicos, conforme a avaliação do médico responsável pelo tratamento.
Segundo a bula aprovada pela Anvisa, o pemetrexede é indicado para o tratamento de alguns tipos de câncer de pulmão, especialmente:
Além das indicações aprovadas pela Anvisa, o médico poderá, em determinadas situações clínicas, prescrever o medicamento para finalidade diferente daquela descrita na bula, prática conhecida como uso off label.
A prescrição off label, por si só, não torna o tratamento inadequado ou experimental. Desde que esteja fundamentada em evidências científicas e nas condições clínicas do paciente, ela pode ser considerada legítima pelo ordenamento jurídico brasileiro.
O Pemetrexede (Alimta) é um medicamento de alto custo, e seu preço pode variar conforme a dosagem, o estabelecimento fornecedor e a região do país.
Atualmente, a apresentação Alimta 100 mg é comercializada por valores que variam entre R$ 1.877,50 e R$ 2.582,26.
Já o Alimta 500 mg/50 mL possui preço significativamente mais elevado, podendo ser encontrado na faixa de R$ 8.398,70 a R$ 12.911,35.
Como o tratamento geralmente exige múltiplos ciclos de quimioterapia e a quantidade de frascos utilizada depende da superfície corporal do paciente e do protocolo terapêutico prescrito, o custo total pode atingir dezenas de milhares de reais, tornando inviável o custeio particular para muitas pessoas.
Por esse motivo, pacientes que possuem indicação médica para uso do pemetrexede frequentemente buscam o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde ou pelo SUS, quando preenchidos os requisitos legais.
Pacientes que receberam prescrição médica para utilização do pemetrexede podem ter direito ao fornecimento do medicamento pemetrexede.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando aspectos como:
Quando houver negativa administrativa, é importante solicitar que ela seja apresentada por escrito, pois esse documento costuma ser relevante para eventual análise judicial.
Nos próximos tópicos, você entenderá quando o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o pemetrexede, quais são os critérios utilizados pela Justiça e o que fazer caso o tratamento seja recusado.
Quando há recomendação médica fundamentada para uso do pemetrexede (Alimta), o plano de saúde deve fornecer o medicamento.
A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece a cobertura para o tratamento das doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso do câncer de pulmão.
Além disso, o fato de o medicamento possuir registro sanitário na Anvisa é um elemento frequentemente considerado pelos tribunais para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura, especialmente quando há demonstração da necessidade clínica do tratamento.
Em outras palavras, a discussão jurídica normalmente não se limita ao nome do medicamento, mas à necessidade do tratamento prescrito pelo médico responsável e à existência de respaldo técnico para sua utilização.
Em regra, não. O pemetrexede é um medicamento administrado por via intravenosa e utilizado como parte do tratamento quimioterápico do câncer de pulmão.
Nesses casos, a discussão jurídica não costuma depender da existência de previsão específica do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Isso porque a Lei dos Planos de Saúde determina que, uma vez havendo cobertura para a doença, o plano de saúde deve assegurar os meios necessários ao tratamento indicado pelo médico, observadas as regras legais e contratuais aplicáveis.
Assim, quando o oncologista responsável prescreve o pemetrexede como parte do protocolo terapêutico, a operadora não pode, em regra, recusar sua cobertura apenas com base em cláusulas contratuais genéricas ou em critérios administrativos que desconsiderem a necessidade clínica do paciente.
Os tribunais brasileiros possuem diversos precedentes reconhecendo que medicamentos intravenosos utilizados durante o tratamento quimioterápico integram a própria assistência oncológica coberta pelo plano de saúde.
Por esse motivo, decisões judiciais frequentemente consideram indevida a negativa baseada em argumentos como ausência de previsão contratual específica, exclusão do medicamento ou restrições administrativas incompatíveis com o tratamento prescrito.
Outro fundamento recorrente é que a definição da conduta terapêutica compete ao médico assistente, que acompanha o paciente e possui condições técnicas para indicar o tratamento mais adequado às características do caso concreto.
Assim, quando há prescrição médica fundamentada e demonstração da necessidade clínica do pemetrexede, a operadora pode ser obrigada judicialmente a custear o medicamento, desde que estejam presentes os requisitos legais aplicáveis.
Relatório médico com prescrição de Pemetrexede (Alimta), exames e documentos utilizados para solicitar o medicamento ao plano de saúde. - Imagem gerada por IA
Quando o plano de saúde nega o fornecimento do pemetrexede, alguns documentos costumam ser relevantes para avaliar a possibilidade de adoção de medidas judiciais:
Quanto mais completa for a documentação apresentada, maior tende a ser a possibilidade de o Judiciário compreender rapidamente a situação clínica do paciente, especialmente em pedidos de tutela de urgência (liminar).
O relatório médico é um dos principais documentos analisados pelo Judiciário.
Mais do que indicar o nome do medicamento, ele deve explicar por que o pemetrexede é considerado o tratamento mais adequado para aquele paciente.
Em geral, um bom relatório pode conter informações como:
Essas informações permitem ao juiz compreender a urgência da situação e avaliar, com maior segurança, o pedido apresentado.
O fornecimento do pemetrexede pelo Sistema Único de Saúde (SUS) depende da análise das políticas públicas vigentes, dos protocolos clínicos aplicáveis e das circunstâncias específicas de cada paciente.
Quando o medicamento não é disponibilizado administrativamente ou não existe alternativa terapêutica eficaz para o caso concreto, pode ser possível discutir o fornecimento pela via judicial.
Nessas situações, os tribunais costumam analisar diversos fatores, entre eles:
Além disso, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios que devem ser observados nas ações envolvendo fornecimento de medicamentos pelo poder público. Por isso, cada caso deve ser analisado individualmente, à luz da documentação médica e da jurisprudência aplicável.
Ao receber uma negativa de cobertura, o paciente não deve interromper a busca pelo tratamento.
O primeiro passo é solicitar que a operadora apresente a recusa por escrito, indicando o motivo da negativa.
Em seguida, é recomendável reunir toda a documentação médica, especialmente:
Com esses documentos em mãos, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Esse profissional poderá analisar a legalidade da negativa, verificar se estão presentes os requisitos para contestá-la e avaliar a possibilidade de adoção das medidas judiciais cabíveis, inclusive com pedido de liminar, quando houver risco de prejuízo ao tratamento.
A documentação médica completa é fundamental para demonstrar a necessidade clínica do medicamento e subsidiar a análise jurídica do caso.
Sim. Em muitos casos envolvendo medicamentos oncológicos, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar).
A liminar é uma decisão provisória concedida quando o juiz verifica a presença dos requisitos previstos em lei, como a probabilidade do direito e o risco de dano decorrente da demora na prestação jurisdicional.
Como tratamentos contra o câncer frequentemente possuem caráter urgente, pedidos dessa natureza costumam receber tramitação prioritária.
Entretanto, o prazo para análise varia conforme as características do processo, a organização do Poder Judiciário e a documentação apresentada.
O pemetrexede (Alimta) é um medicamento de alto custo utilizado no tratamento de alguns tipos de câncer de pulmão e pode representar a melhor alternativa terapêutica para muitos pacientes.
Quando existe prescrição médica fundamentada, a negativa de cobertura pelo plano de saúde ou a ausência de fornecimento pelo SUS não encerram, necessariamente, as possibilidades de acesso ao tratamento.
A legislação, a evolução da jurisprudência e a análise individualizada de cada caso permitem que pacientes busquem a garantia do tratamento quando estiverem presentes os requisitos legais.
Por isso, diante de uma negativa, é importante reunir toda a documentação médica, solicitar a justificativa formal da recusa e buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis.
Como o pemetrexede é um medicamento intravenoso utilizado no tratamento quimioterápico de alguns tipos de câncer de pulmão, sua cobertura normalmente decorre da própria cobertura da doença e do tratamento oncológico. Havendo prescrição médica fundamentada, a negativa pode ser considerada indevida, a depender das circunstâncias do caso.
Essa justificativa nem sempre é válida. Os tribunais têm entendido que, quando o contrato cobre a doença e o medicamento integra o tratamento indicado pelo médico assistente, cláusulas genéricas de exclusão não podem impedir o acesso à terapia necessária. Cada situação, entretanto, deve ser analisada individualmente.
Não necessariamente. A prescrição para uso off label, por si só, não torna o tratamento experimental nem afasta automaticamente o direito à cobertura. O que costuma ser analisado é a fundamentação médica, as evidências científicas disponíveis e as características do caso concreto.
Quando o medicamento não é disponibilizado administrativamente pelo Sistema Único de Saúde e o paciente preenche os requisitos previstos na legislação e na jurisprudência, pode ser possível buscar seu fornecimento pela via judicial.
Os principais documentos são a prescrição médica, o relatório médico detalhado, os exames que comprovem o diagnóstico e a negativa de cobertura emitida pelo plano de saúde. Essa documentação é essencial para avaliar a legalidade da recusa e a possibilidade de adoção das medidas cabíveis.
Sim. Quando estiverem presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, especialmente nos casos em que a demora possa comprometer o tratamento oncológico, o paciente pode solicitar uma liminar para obter o medicamento de forma mais rápida. O pedido será analisado pelo Judiciário conforme as particularidades de cada caso.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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