Não importa o que diz o rol da ANS, havendo recomendação médica, é um dever do plano de saúde custear o exame de PET-CT para câncer de laringe
Comumente, as operadoras de saúde se recusam a cobrir o exame de PET-CT para câncer de laringe, alegando o não atendimento às Diretrizes de Utilização Técnica do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Mas os planos de saúde podem recusar o custeio desse procedimento, mesmo havendo recomendação médica para sua realização?
A resposta é, definitivamente, NÃO. Conforme explica o professor de Direito e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, essa recusa é absolutamente ilegal e pode ser contestada perante a Justiça. Segundo ele, as diretrizes da ANS, também conhecidas como DUT, não podem limitar o acesso dos segurados a procedimentos essenciais para o diagnóstico do câncer, como é o caso do PET-CT para câncer de laringe.
Por isso, ainda que a operadora de saúde se recuse a custear o exame, é possível conseguir, através de uma ação judicial, que ela seja obrigada a cobrir o PET-CT para câncer de laringe. Ou seja, você não precisa pagar por este procedimento de alto custo ou, então, recorrer ao SUS.
E é sobre isto que vamos tratar neste artigo elaborado com a orientação do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes. Portanto, continue a leitura e descubra como conquitar seu direito ao custeio do exame de PET-CT para câncer de laringe pelo plano de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, o exame de PET-CT é um exame indicado para pacientes com câncer de laringe, sobretudo para diagnosticar se as áreas suspeitas visualizadas em outros exames de imagem são tumores ou para verificar se a doença está respondendo ao tratamento.
Em uma definição simplificada, o PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada), Indicado durante o tratamento de vários tipos de câncer, o procedimento permite escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.
Não há uma indicação expressa para a cobertura contratual do exame de PET-CT para câncer de laringe no rol da ANS. O Anexo II da listagem, onde estão as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), apenas prevê a cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, desde que alguns critérios sejam cumpridos. São eles:
Vale ressaltar, no entanto, que o câncer de laringe é um dos oito tipos de câncer de cabeça e pescoço. Portanto, está previsto na cobertura obrigatória designada pela ANS em seu rol para o exame de PET-CT.
De acordo com o INCA (Instituto Nacional do Câncer), o câncer de laringe é um câncer frequente na cabeça e no pescoço e é mais comum nos homens do que nas mulheres. A laringe inclui a parte superior da traquéia e as cordas vocais, e os tumores encontrados nessa região do corpo são, em sua maioria, carcinomas de células escamosas, que significa que o câncer se desenvolve nas células escamosas que revestem a laringe.
Não. Ainda que o seu quadro clínico não atenda aos critérios estabelecidos na DUT da ANS para a cobertura do exame de PET-CT pelo plano de saúde, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que é seu direito realizar o exame totalmente custeado pela operadora.
Isto porque, como destaca Elton Fernandes, o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser usado, de maneira alguma, para limitar o acesso dos segurados a procedimentos fundamentais para o tratamento médico.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, ressalta o advogado.
Como fica esse caso após a decisão da Justiça acerca do “rol taxativo”? A decisão do STJ pode afetar esse tipo de caso?
Na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, de forma que se houvesse tratamento no rol tão bom, eficaz e seguro quanto esse, nenhum paciente jamais sequer cogitaria entrar com ação judicial.
Há muitos anos em que nossos casos já vínhamos demonstrando que os tratamentos que buscamos liberar na Justiça atendem a critérios científicos e, inclusive assinamos plataformas de estudos e pesquisas internacionais para auxiliar na produção das provas, de forma que a decisão não nos preocupa ao caso, pois sobretudo agora que sabemos o que precisa ser demonstrado no processo, com os cuidados técnicos necessários tais itens podem ser demonstrados ao juiz.
Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que, a despeito do que diz o rol da ANS sobre a cobertura deste procedimento, o que possibilita o direito dos pacientes ao PET-CT para câncer de laringe é o que determina a Lei dos Planos de Saúde sobre a prestação de serviço das operadoras de saúde.
De acordo com a norma, os convênios médicos são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para seus respectivos tratamentos.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Dessa forma, Elton Fernandes reforça que a recusa do plano de saúde baseada na limitação imposta pela ANS é absolutamente ilegal, uma vez que a DUT da ANS é inferior à lei que prevê a cobertura do exame de PET-CT para câncer de laringe.
“Nenhum parecer da ANS se sobrepõe ao que diz a lei. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS. Isto é o que chamamos de princípio de hierarquia de normas. E a própria Lei dos Planos de Saúde é muito clara ao determinar que procedimentos, como o PET-CT, devem, sim, ser pagos pela operadora de planos de saúde”, explica o especialista em Direito à Saúde.
Portanto, não importa qual empresa lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se o seu médico de confiança recomendou o exame PET-CT para câncer de laringe, seu convênio - seja qual for - deve custear este procedimento.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Não se desespere se o plano de saúde se recusar a cobrir o PET-CT para câncer de laringe. Como já destacado pelo advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça determine que a operadora de saúde custeie esse procedimento.
Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência que confirma seu direito de realizar o exame de PET-CT para câncer de laringe pelo plano de saúde:
NDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT - AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA, JÁ SUBMETIDO À CIRURGIA DE EXTRAÇÃO TOTAL DO ESTÔMAGO E QUIMIOTERAPIA – JUSTIFICATIVA MÉDICA BASEADA NO ALTO RISCO DE RECIDIVA – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS, SENDO IRRELEVANTE QUE NÃO HAJA MENÇÃO EXPRESSA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DA AUTORA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, a fim de obter o custeio do exame de PET-CT para câncer de laringe, você terá que providenciar dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica Elton Fernandes.
Sobre a recusa do convênio por escrito, não tenha receio de solicitar que a operadora de saúde lhe encaminhe o documento explicando o porquê recusou a cobertura para o exame de PET-CT.
Em posse dessa documentação, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente em processos contra plano de saúde que poderá ajudar você a buscar esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, recomenda Elton Fernandes.
Não, é possível conseguir, através da Justiça, a autorização para realizar o exame de PET-CT para câncer de laringe em pouco tempo, uma vez que as ações que pleiteiam a liberação desse tipo de procedimento, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar seu direito, sem que você tenha que esperar até o final do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame”, relata Elton Fernandes.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.
O advogado destaca, também, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de laringe, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de laringe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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