Não se desespere se o plano de saúde se recusar a cobrir o PET-CT para câncer de ovário, você pode obter o custeio deste exame através da ação judicial. Em diversas sentenças, a Justiça já determinou às operadoras de saúde a cobertura do PET-CT a diversos casos
É possível conseguir o custeio do exame de PET-CT para câncer de ovário pelo plano de saúde através da Justiça, após a negativa da operadora? Essa é a pergunta de muitas seguradas de convênios médicos que se deparam com a recusa abusiva das operadoras de saúde em cobrir a realização do PET-CT para câncer de ovário.
E a resposta é: SIM! Você pode conseguir que a Justiça obrigue o plano de saúde a custear esse procedimento sempre que houver recomendação médica. E o melhor: uma única ação judicial pode possibilitar a realização do PET-CT para câncer de ovário enquanto durar o seu tratamento, sem que haja necessidade de você pleitear a liberação a cada vez que o médico solicitar o exame.
Quer saber como conseguir a cobertura para o PET-CT para câncer de ovário através da Justiça? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A principal justificativa utilizada pelos planos de saúde para negar o custeio do PET-CT a pacientes com câncer de ovário é de que não há previsão para este exame no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo as operadoras dos convênios médicos, a falta de indicação expressa do PET-CT para câncer de ovário na listagem as desobriga de cobrir o procedimento.
No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que essa recusa é totalmente injustificada e abusiva, uma vez que o rol da ANS é uma lista de referência do que as operadoras devem cobrir, mas não pode limitar o acesso dos pacientes a exames tão importantes como este.
“O Rol de Procedimentos da ANS é uma referência do que um plano de saúde deve custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, reforça Elton Fernandes.
Apesar de os planos de saúde se recusarem a cobrir o PET-CT para pacientes com câncer de ovário, o exame, em si, já foi incluído na listagem de cobertura obrigatória da ANS. Então, por que as operadoras insistem em negar o custeio deste procedimento?
O que ocorre é que o Anexo II do rol da ANS, onde estão as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - série de regras criadas pela ANS para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde -, o PET-CT está indicado apenas para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos.
Desse modo, sempre que é recomendado para pacientes com outros tipos de doença - como é o caso do câncer de ovário - é negado pelos planos de saúde. O que é absolutamente ilegal, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, ressalta o advogado.
Sim, mesmo sem a indicação expressa no rol da ANS, você tem direito ao custeio do PET-CT para câncer de ovário pelo plano de saúde. Como já explicamos, a função do rol da ANS não é a de limitar as opções terapêuticas dos segurados, apenas indicar o que deve ser coberto prioritariamente.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado Elton Fernandes.
O especialista em Direito à Saúde ressalta que, segundo a Lei dos Planos de Saúde, os convênios médicos são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para seus respectivos tratamentos.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Portanto, não importa qual empresa lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se o seu médico de confiança recomendou o exame PET-CT para câncer de ovário, seu convênio - seja qual for - deve custear este procedimento.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, de forma que se houvesse tratamento no rol tão bom, eficaz e seguro quanto esse, nenhum paciente jamais sequer cogitaria entrar com ação judicial.
Há muitos anos em que nossos casos já vínhamos demonstrando que os tratamentos que buscamos liberar na Justiça atendem a critérios científicos e, inclusive assinamos plataformas de estudos e pesquisas internacionais para auxiliar na produção das provas, de forma que a decisão não nos preocupa ao caso, pois sobretudo agora que sabemos o que precisa ser demonstrado no processo, com os cuidados técnicos necessários tais itens podem ser demonstrados ao juiz.
Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Sim, caso você já tenha pago a realização do exame de PET-CT para câncer de ovário, devido a negativa do plano de saúde, pode ingressar com uma ação judicial para pleitear o reembolso dos valores gastos.
“É seu direito pedir o ressarcimento dos valores que você pagou nos últimos dez anos. Portanto, você não precisa ficar com esse prejuízo. Você pode entrar com uma ação judicial e pleitear não apenas a liberação do exame, mas também a recuperação de valores pagos a mais”, explica o advogado Elton Fernandes.
A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, que a recusa ao custeio do PET-CT para câncer de ovário pelo plano de saúde é abusiva e, portanto, não deve prevalecer. Desse modo, muitas pacientes acometidas pela doença têm conseguido a cobertura para o PET-CT através da ação judicial contra o plano de saúde.
Confira, a seguir, o exemplo de uma jurisprudência que confirma seu direito ao custeio do exame de PET-CT para câncer de ovário pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. Insurgência da ré contra decisão que deferiu a tutela provisória para obrigá-la à cobertura do exame PET-CT, no prazo de 5 dias. Negativa abusiva do plano de saúde. Súmulas 96 e 102 do TJSP. REsp 1.733.013/PR. Recente entendimento não vinculante. Impossibilidade, ademais, de interpretação literal do precedente no sentido de inexigibilidade de toda e qualquer técnica de tratamento não prevista no rol da ANS. Caso dos autos trata de moléstia grave que exige exame específico para possibilitar a continuidade do tratamento. Não indicado, ademais, procedimento de eficácia similar. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO.
Para lutar na Justiça por seu direito ao custeio do PET-CT para câncer de ovário pelo plano de saúde, você precisará, antes de tudo, buscar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te auxiliar e representar no processo judicial.
“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente que poderá ajudar você a permitir esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, recomenda o especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Você também terá que providenciar dois documentos essenciais para o pleito: um relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito. Veja o que diz o advogado Elton Fernandes sobre essa documentação:
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame de PET-CT é essencial ao seu caso”, orienta.
É possível obter a autorização da Justiça para realizar o PET-CT para câncer de ovário pelo plano de saúde em pouquíssimo tempo, de acordo com o advogado Elton Fernandes. Isto porque as ações que pleiteiam esse tipo de procedimento, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o seu direito antes mesmo do trâmite do processo.
Elton Fernandes explica que, apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado.
Além disso, Elton Fernandes lembra que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame PET-CT para câncer de ovário pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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