Se você tem recomendação médica para o PET-CT para câncer de endométrio e a operadora se nega a cobrir este exame, saiba que é seu direito recorrer à Justiça a fim de pleitear a cobertura contratual deste procedimento
Não aceite a recusa do custeio do PET-CT para câncer de endométrio pelo plano de saúde. Se você tem recomendação médica e a operadora se nega a cobrir este exame, somente porque ainda não foi incluído no rol da ANS, saiba que é seu direito recorrer à Justiça a fim de pleitear a cobertura contratual deste procedimento.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, relata que pacientes com câncer de endométrio têm obtido o custeio do PET-CT através da Justiça, mesmo após a recusa dos planos de saúde. Isto porque os magistrados confirmam o entendimento de que as operadoras não podem escolher quais procedimentos irão custear, uma vez que são obrigadas por lei a cobrir todas as doenças listadas no Código CID e seus respectivos tratamentos.
Quer saber como é possível lutar por seu direito na Justiça? Continue a leitura deste artigo e veja as orientações do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre como agir diante da recusa do convênio ao custeio do PET-CT para câncer de endométrio.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada) e permite escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.
Por sua capacidade de detalhamento, o PET-CT pode ser indicado, de acordo com a conduta médica, para o estadiamento do câncer de endométrio, tanto na fase inicial quanto em casos avançados da doença, sobretudo quando há a suspeita de metástase.
Geralmente, os planos de saúde recusam a cobertura para o PET-CT a pacientes com câncer de endométrio porque a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não incluiu uma indicação expressa para este exame em seu Rol de Procedimentos e Eventos.
No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que a negativa é absolutamente ilegal e demonstra uma conduta abusiva por parte das operadoras de saúde.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, reforça o advogado.
Isto porque o PET-CT já foi incluído no rol da ANS como um exame de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. O que ocorre, porém, é que a agência estabeleceu, no Anexo II do rol, uma série de regras para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde, as chamadas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).
De acordo com a DUT da ANS, o exame de PET-CT tem cobertura obrigatória apenas quando indicado para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, ressalta o advogado.
Sim. Como já destacado pelo advogado Elton Fernandes, o rol da ANS é uma listagem de referência do que as operadoras de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados. Ou seja, mesmo fora do rol da ANS, você tem direito ao custeio do PET-CT para câncer de endométrio pelo plano de saúde.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Além disso, Elton Fernandes explica que a Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura de todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças, como é o caso do exame de PET-CT para câncer de endométrio. E a DUT da ANS é inferior à lei, por isso, não pode ser usada para limitar o acesso dos segurados às opções terapêuticas disponíveis.
“Sempre que uma lei contraria a Constituição, valerá a Constituição e não valerá a lei. E por que isto? Porque a regra de baixo tem sempre que respeitar a regra de cima. No caso, por exemplo, a lei é superior ao rol da ANS, a lei é maior e mais importante que o rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde porque a ANS disse que não tem direito”, pondera Elton Fernandes.
A decisão da Justiça acerca do “rol taxativo” pelo STJ pode afetar esse tipo de caso?
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Se o plano de saúde recusou o custeio do PET-CT para câncer de endométrio, não se desespere. Você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, pois a empresa dificilmente voltará atrás da decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
De acordo com Elton Fernandes, a melhor alternativa para obter o custeio do PET-CT para câncer de endométrio após a recusa do plano de saúde é através de uma ação judicial. Autor de vários processos que já possibilitaram a segurados a cobertura deste procedimento, o advogado relata que a Justiça tem confirmado o entendimento de que o PET-CT deve, sim, ser coberto pelas operadoras para pacientes com câncer de endométrio. Confira um exemplo, a seguir:
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Demanda que busca a cobertura para realização de exame PET CT em favor da autora, além de indenização por danos materiais e morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada na alegação de que se cuida de procedimento não inserido no rol da ANS para a enfermidade - Inadmissibilidade - Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC - Necessidade do paciente incontroversa Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina - Cobertura devida - Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça
Para ingressar na Justiça a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de endométrio pelo plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos essenciais para o processo judicial: o relatório médico detalhado e a negativa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame de PET-CT é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta Elton Fernandes.
O advogado explica, ainda, que atualmente os processos tramitam de forma eletrônica, por isso, você pode contratar um advogado especialista também à distância. Segundo ele, seu escritório de advocacia, estabelecido em São Paulo, atende a clientes do Brasil inteiro e, de forma online, consegue tanto prestar assistência aos segurados dos planos de saúde quanto se comunicar com o Poder Judiciário, inclusive em audiências virtuais.
“Não há razão para que você não conte com um advogado especialista e experiente no tema. Um profissional que esteja habituado a lidar com ações judiciais como esta, a fim de lutar pelo seu direito”, pondera Elton Fernandes.
É possível obter uma autorização judicial para realizar o PET-CT para câncer de endométrio pelo plano de saúde em pouco tempo após o ingresso na Justiça. Isto porque as ações que pleiteiam a liberação deste tipo de procedimento são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar seu direito ainda no início do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame”, relata Elton Fernandes.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, Elton Fernandes afirma que os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.
E, conforme já mencionado anteriormente, você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de endométrio, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de endométrio pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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