Há muitas decisões favoráveis confirmando que plano de saúde como a Amil devem custear pirfenidona (Esbriet). A legislação do setor da saúde permite o custeio desse tipo remédio, conforme a prescrição médica existente. Isso quer dizer que a comprovação da necessidade do tratamento é fator crucial para a decisão favorável.
“Para você conseguir acesso ao Esbriet (pirfenidona), é extremamente importante que o seu médico faça um bom relatório clínico indicando as razões pela qual este medicamento é essencial ao seu caso”, exalta o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra plano de saúde.
Se você precisa do Esbriet (pirfenidona 267 mg), medicamento de uso domiciliar indicado em bula para o tratamento de pacientes com fibrose pulmonar idiopática, aqui neste artigo, você saberá:
Prossiga na leitura e saiba mais sobre a cobertura de medicamentos que não fazem parte do Rol da ANS e entenda como agir para obter o pirfenidona pela Amil.
No Brasil, medicamentos que são registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como é o caso do pirfenidona, não podem ser excluídos da cobertura pelos planos de saúde.
Ou seja, havendo prescrição médica, ainda que não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o plano de saúde Amil tem sido condenado a custear pirfenidona (Esbriet), inclusive porque o Rol da ANS contempla apenas o mínimo que um plano deve custear não o máximo.
“O pirfenidona está aprovado pela Anvisa no Brasil e ele tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. Há vasta jurisprudência dizendo inclusive que, mesmo fora do Rol da ANS, ainda que este seja um medicamento de uso domiciliar, isto não impede que o paciente tenha acesso a medicação pelo plano de saúde, sempre que houver indicação médica para tanto”, esclarece Elton Fernandes.
Observe como decide a Justiça:
AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada que é portadora de "fibrose pulmonar idiopática" e comprovou que necessita dos medicamentos "ESBRIET" e "OFEV" - Medicamentos prescritos que possuem registro na ANVISA válidos até junho de 2021 e outubro de 2020, respectivamente - Negativa de cobertura abusiva - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Decisão mantida - Pretensão da operadora que é manifestamente improcedente.
A Justiça considera a negativa de cobertura abusiva pelo fato de que o medicamento prescrito pelo médico tem registro sanitário na Anvisa, então determina que o plano deva fazer o custeio. Consulte um advogado especialista em plano de saúde que possa auxiliá-lo.
Sim. Um medicamento só pode ser excluído da cobertura por ser domiciliar se não for de uso essencial à melhora do estado de saúde do paciente. Isto é, medicamentos cuja falta põem em risco a vida do paciente não podem deixar de serem fornecidos pelas operadoras, que é o caso do custeio do pirfenidona pela Amil. Para conseguir o custeio, no entanto, você deve pedir que seu médico faça um bom relatório médico.
“Você precisa que o seu médico, seja o seu caso fibrose pulmonar ou qualquer outra doença, ateste com clareza as razões pela qual esta medicação é essencial ao seu tratamento”, enfatiza o especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Veja uma decisão que toma por base essa justificativa do plano:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo do autor. Apelante portador de fibrose pulmonar. Negativa de medicamento denominado Esbriet (Pirferidona). Recusa fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete o autor e que tem cobertura contratual.
Assim, a cláusula que exclui o tratamento domiciliar de custeio é reconhecida pela Justiça como abusiva, o que obriga o plano de saúde (como a Amil) a custear o pirfenidona. Da mesma forma, não faz diferença o fato de ser um medicamento de alto custo, pois a obrigação do plano de saúde se mantém a mesma.
Para permitir que o plano de saúde Amil deve custear pirfenidona (Esbriet) você deve pedir que seu médico de confiança identifique claramente a urgência do tratamento, outros tratamentos que já foram feitos – se esse for o caso – ou ainda, que não existem outros tratamentos disponíveis que tenham a mesma eficácia. Ademais, você também deve pedir a negativa do plano de saúde por escrito.
“Além de descrever, se possível com muita clareza, a urgência de iniciar o tratamento imediatamente, você deve pedir também ao plano de saúde a recusa por escrito e procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, explica o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Lembre-se: é seu direito exigir que o plano de saúde fornaça a você um documento que, além de comprovar a negativa de cobertura, contenha a motivação da operadora para negar o fornecimento da medicação!
Em geral, esse tipo de custeio é solicitado por meio de uma liminar, que é um pedido de análise provisória sobre o custeio do pirfenidona pela Amil e por todos os planos de saúde. É bastante frequente que os juízes avaliem e concedam a liminar em até 48 horas.
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, esclarece o especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Desse modo, o processo é muito rápido para exigir o fornecimento do pirfenidona pela Amil, ou por qualquer outro plano de saúde, porque a Justiça leva em conta todo o histórico jurídico, além da legislação em vigor. Para tanto, basta que você comprove a necessidade e a urgência do uso do medicamento.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Não deixe de fazer seu tratamento. O custeio do pirfenidona pela Amil é obrigatório, ainda que o plano negue isso. Se ainda tem dúvidas, fale conosco, conte sua situação e informe-se melhor. Lute pelo seu direito.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde poderá tirar todas as suas dúvidas sobre casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames e procedimentos, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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