A recusa ao tratamento do câncer de próstata com a abiraterona é abusiva e ilegal, uma vez que este medicamento tem cobertura obrigatória, assegurada em lei, para TODOS os convênios médicos
Apesar de estar no rol da ANS para alguns casos de câncer de próstata, os planos de saúde costumam recusar o fornecimento da abiraterona para o tratamento do câncer de próstata sempre que a recomendação médica não atende às Diretrizes de Utilização Técnica do Rol de Procedimentos da ANS.
Porém, tal conduta é abusiva e ilegal, uma vez que a abiraterona tem cobertura obrigatória, assegurada em lei, para TODOS os convênios médicos.
Portanto, se você tem recomendação médica para o tratamento do câncer de próstata com o abiraterona e o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
Imagem de Michal Jarmoluk por Pixabay
Entenda, a seguir, tudo sobre a cobertura da abiraterona pelo plano de saúde:
O medicamento abiraterona, comercialmente conhecido como Zytiga, Matiz, Rarija, Zostide, Abba, Venomy e Balefio, é indicado em bula para:
Este medicamento, cujo princípio ativo é o acetato de abiraterona, é vendido em comprimidos de 250 mg ou 500 mg.
De acordo com a bula, a dose diária recomendada é de 1.000 mg (2 comprimidos de 500 mg ou 4 comprimidos de 250 mg).
No entanto, vale ressaltar que a recomendação de uso e frequência cabe ao médico que assiste ao paciente.
E, apesar de estar indicado em bula apenas para estes dois tipos de câncer de próstata, a abiraterona pode ser recomendado pelo médico para o tratamento de outros tipos de câncer, com base em evidências científicas que corroborem com a indicação.
Isto é o que chamamos de indicação de tratamento off label - ou seja, fora da bula. E, mesmo nestes casos, o plano de saúde é obrigado a fornecer a abiraterona sempre que houver recomendação médica embasada.
Geralmente, os planos de saúde negam o fornecimento da abiraterona para o câncer de próstata alegando que o caso clínico do paciente não atende aos critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização Técnica do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Atualmente, os critérios da ANS são:
Porém, mesmo fora de tais critérios, se houver recomendação médica de uso da abiraterona para outras situações, a recusa é absolutamente ilegal e demonstra uma conduta abusiva por parte dos planos de saúde.
Isto porque as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS servem apenas para balizar uma conduta clínica possível. Por outro lado, não têm o objetivo de impor uma única conduta para o tratamento de determinada doença.
“As diretrizes da ANS são meras recomendações e uma referência mínima acerca dos procedimentos que devem ser custeados. As diretrizes da ANS não esgotam as possibilidades terapêuticas, tampouco podem impedir que, diante de fatos clínicos, alguém inicie um tratamento. É o médico que, diante dos elementos que dispõe sobre o quadro de saúde de cada paciente, deve indicar o que for mais adequado ao caso, seja um medicamento, um exame, uma cirurgia ou qualquer tratamento médico”, detalha o advogado.
Veja, a abiraterona foi incluído pela ANS em seu rol, mas apenas foi listado para os dois tipos de câncer de próstata previstos em bula.
Desse modo, sempre que o medicamento é recomendado para um caso clínico diferente do que está descrito no rol e na bula, os convênios se negam a cobrir, alegando que não há cobertura contratual obrigatória.
Entretanto, independente do que diz a bula ou a DUT do rol da ANS a respeito dos tratamentos possíveis com a abiraterona, o que prevalece é a recomendação médica baseada em evidências científicas, que deve ser acatada por todos os planos de saúde.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o simples fato de que o paciente não atenda a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, destaca Elton Fernandes.
Em diversas sentenças, a Justiça tem reiterado o entendimento de que a abiraterona é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde para o tratamento do câncer de próstata.
Não importa se você atende ou não às Diretrizes de Utilização Técnica ou se a indicação de tratamento consta ou não na bula da medicação. Se você recebeu recomendação médica para o tratamento com a abiraterona e o convênio se recusa a cobrir, é possível conseguir, na Justiça, que ele seja obrigado a custear este medicamento.
Imagem de Darko Stojanovic por Pixabay
O que torna a abiraterona um medicamento de cobertura obrigatória para o câncer de próstata é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não sua inclusão no rol da ANS ou indicação da bula.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, afirma Elton Fernandes.
A abiraterona tem registro sanitário na Anvisa desde 2016, com indicação expressa e eficácia cientificamente comprovada para o tratamento do câncer de próstata. Portanto, não há o que se questionar sobre a obrigação dos planos de saúde em fornecer esse medicamento.
Vale ressaltar que o verdadeiro motivo da recusa dos planos de saúde em cobrir o tratamento do câncer de próstata com o abiraterona é o fato deste ser um medicamento de alto custo - cada caixa pode custar mais de R$ 18 mil.
Contudo, o valor do medicamento não desobriga, de forma alguma, o convênio médico de custear o tratamento.
Pelo contrário, torna ainda mais essencial o fornecimento ao segurado, pois é justamente por causa desse tipo de situação que os pacientes contratam a assistência médica.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o abiraterona para o tratamento do câncer de próstata, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
Se seu plano de saúde se recusa a fornecer a abiraterona para o tratamento do câncer de próstata, não se desespere. É possível conseguir este medicamento através de uma ação judicial, e em pouco tempo.
Portanto, você não ficará sem o tratamento de que precisa, assim como não terá que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco terá que custeá-lo.
Para ingressar com a ação contra o plano de saúde, você terá que providenciar alguns documentos essenciais para o processo. Veja quais são:
Com estes documentos em mãos, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa te representar adequadamente perante a Justiça.
"Ao elaborar esta ação judicial, fazemos sempre um pedido de liminar - que hoje é tecnicamente conhecido como tutela antecipada de urgência. Com isto, o juiz pode deferir a ordem judicial e determinar que, em poucos dias, o paciente receba o medicamento, sob pena de multa, que pode, inclusive, ser revertida a ele se o réu não cumprir a ordem", explica Elton Fernandes.
Não, você pode conseguir a abiraterona para o câncer de próstata em pouquíssimo tempo através da Justiça.
Isto porque esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente, devido à urgência de início do tratamento.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de ação e, claro, deferiu a pacientes a cobertura deste medicamento”, conta o advogado.
“Na Justiça é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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