A Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura obrigatória do acalabrutinibe (Calquence®) para o tratamento do linfoma linfocítico de pequenas células sempre que houver recomendação médica embasada
Todo e qualquer plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer o medicamento acalabrutinibe (Calquence®) para o tratamento do linfoma linfocítico de pequenas células (LLPC).
Não importa a categoria do convênio ou qual operadora presta a assistência, se o médico recomendou o uso da medicação, é direito do paciente recebê-la através do plano de saúde.
Por isso, se você precisa do acalabrutinibe e o convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível conseguir este medicamento rapidamente através de uma ação judicial.
Quer saber como obter o acalabrutinibe pelo plano de saúde?
Então, continue a leitura deste artigo e entenda como lutar por seus direitos.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Imagem de Freepik
O medicamento acalabrutinibe, comercialmente conhecido como Calquence®, é indicado em bula para:
Note que o acalabrutinibe é indicado em bula para o linfoma linfocítico de pequenas células, uma variante da leucemia linfocítica crônica em que as células doentes se concentram nos gânglios linfáticos e no baço.
De acordo com a bula, o acalabrutinibe age inibindo a atividade de uma enzima chamada tirosina quinase de Bruton (BTK), responsável pela multiplicação, sobrevivência e disseminação das células, e que contribui para o crescimento e desenvolvimento de alguns tipos de câncer.
Desse modo, o uso do medicamento pode ajudar na diminuição do crescimento e da propagação do câncer, além de ajudar na morte dessas células doentes.
Sim, o Calquence - nome comercial do acalabrutinibe - é um medicamento de alto custo para os planos de saúde.
Cada caixa do remédico com 60 comprimidos de 100 mg de acalabrutinibe pode custar mais de R$ 48 mil a R$ 74 mil.
E a recomendação da bula é de que os pacientes com linfoma linfocítico de pequenas células tomem 2 comprimidos ao dia (200 mg). Ou seja, o paciente necessita de uma caixa por mês. Lembrando que a dose e a frequência de utilização é definida pelo médico que assiste ao paciente.
Ocorre que, por ser um medicamento de alto custo, muitas vezes os convênios se recusam a fornecê-lo.
Entretanto, esta recusa é ilegal e abusiva.
Isto porque o valor do medicamento não muda, em nada, o direito do paciente receber o tratamento prescrito por seu médico totalmente custeado pelo convênio.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, explica o advogado Elton Fernandes.
Imagem de jcomp em Freepik
Apesar de o alto custo do acalabrutinibe ser o principal motivo da recusa, essa não é a justificativa que eles usam quando negam o fornecimento desse medicamento para o linfoma linfocítico de pequenas células aos segurados.
Eles usam o fato de o acalabrutinibe ainda não ter sido incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para alegarem que não são obrigados a cobri-lo.
No entanto, o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima dos que os convênios são obrigados a cobrir, e não de sua totalidade.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.
Na verdade, o acalabrutinibe já foi incorporado ao rol da ANS, mas apenas para estas situações específicas:
- leucemia linfocítica crônica (LLC) / Linfoma linfocítico de pequenas células (LLPC), em primeira linha de tratamento;
- leucemia linfocítica crônica (LLC) / Linfoma linfocítico de pequenas células (LLPC) recidivada ou refratária;
- linfoma de células do manto (LCM) que receberam pelo menos uma terapia anterior.
Por isso, os planos de saúde se recusam a fornecer o acalabrutinibe para situações que divergem do rol da ANS. Mas, segundo a Lei dos Planos de Saúde, é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
A lei que prevê a cobertura para o tratamento do linfoma linfocítico de pequenas células vale para todos os convênios - sem nenhuma distinção.
Por isso, não importa qual é o seu plano de saúde, você tem direito de receber este medicamento totalmente custeado sempre que houver recomendação médica.
Mas o que diz a lei para assegurar o direito ao acalabrutinibe?
A Lei dos Planos de Saúde é muito específica sobre os critérios que determina a cobertura de um medicamento: o registro sanitário na Anvisa e a certficação científica.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata o advogado.
Imagem de jcomp em Freepik
E não é só isso. Segundo a lei, os convênios são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
O linfoma linfocítico de pequenas células está listado no Código Cid C83 e o acalabrutinibe é um medicamento com registro sanitário válido desde 2013, com indicação de uso específica para o tratamento do linfoma linfocítico de pequenas células aprovada pela Anvisa desde julho de 2020.
Por isso, não há o que se questionar sobre a cobertura obrigatória deste medicamento pelos planos de saúde.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que prevê o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sim. A Justiça já pacificou o entendimento de que a recusa dos convênios ao fornecimento do acalabrutinibe (Calquence®) para o tratamento de pacientes com linfoma linfocítico de pequenas células é abusiva.
É possível conseguir que a operadora seja obrigada a custear o acalabrutinibe mesmo após a recusa.
Confira, a seguir, o exemplo de uma sentença nesse sentido:
Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos. Tratamento de câncer linfoma linfocítico de pequenas células (LLPC). Sentença de procedência. Tratamento experimental. Inocorrência. Medicamentos registrados na ANVISA e indicados para câncer que acomete o autor. Médico tem a prerrogativa de direcionar o tratamento. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Pacta sunt servanda não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Apelação não provida.
Note que, na sentença, o juiz destaca que o “médico tem a prerrogativa de direcionar o tratamento” e que o “contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor”.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Imagem de jcomp em Freepik
A melhor forma de conseguir o acalabrutinibe após a recusa do plano de saúde é através de uma ação judicial.
Por isso, ao receber a negativa, não perca tempo pedindo reanálises à operadora, pois dificilmente a empresa mudará sua posição, a menos que seja obrigada pela Justiça.
Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pague o tratamento com este medicamento de alto custo, pois através da Justiça é possível buscar o fornecimento do acalabrutinibe.
Para ingressar com a ação judicial, no entanto, você precisará de alguns documentos fundamentais para o processo. Veja quais são:
Após providenciar a documentação, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que esteja atualizado e conheça os meandros do sistema, para representá-lo e, rapidamente, buscar o acesso ao tratamento recomendado por seu médico de confiança.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pela Anvisa para que você tenha acesso a este tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Não. É possível obter o acalabrutinibe (Calquence) em pouquíssimo tempo através da Justiça.
Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o remédio. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto ocorre porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do início do processo.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
|
