Pacientes em tratamento contra o câncer colorretal têm direito ao fornecimento do pembrolizumabe (Keytruda®) pelo plano de saúde.
E, mesmo que o convênio se negue a fornecê-lo, você pode conseguir o acesso a essa medicação através da Justiça.
Inclusive, nosso escritório tem obtido decisões favoráveis ao custeio do pembrolizumabe pelo plano de saúde.
Quer saber como? Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito ao tratamento prescrito por seu médico de confiança.
Vá direto ao ponto:
O pembrolizumabe, comercialmente conhecido como Keytruda®, é indicado em bula para:
Note que, na bula, o pembrolizumabe é indicado para um tipo de câncer colorretal, mas a critério médico pode ser recomendado para outras variações da doença.
E, havendo respaldo técnico-científico para a indicação médica, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento do câncer colorretal com o pembrolizumabe.
O pembrolizumabe (Keytruda®) é um medicamento de alto custo, podendo chegar aos 24 mil reais por caixa. Cada embalagem deste medicamento vem com um frasco-ampola que contém 100 mg de pembrolizumabe em 4 mL de solução (25 mg/mL).
Ou seja, para cada dose recomendada em bula (200 mg) são necessárias duas caixas do Keytruda®, com custo total de até 48 mil reais.
A indicação para o câncer colorretal pode ser considerada tratamento experimental?
Não. Isso porque o pembrolizumabe possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), por isso mesmo quando a indicação não atende à bula (off label), deve ser coberto pelo plano de saúde.
Por isso, a negativa para o fornecimento deste medicamento sob o argumento de que se trata de tratamento experimental é totalmente descabida e ilegal.
Já que, mesmo fora da bula (off label), se há indicação científica e registro sanitário na Anvisa, o tratamento não pode ser considerado experimental.
“O fato de não estar na bula não significa que o tratamento é experimental, pois o tratamento experimental é aquele que não se baseia em qualquer evidência científica de qualidade”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
A aprovação da Anvisa para o uso do pembrolizumabe no tratamento do câncer colorretal com instabilidade de microssatélite alta (MSI-H) ou deficiência de enzimas de reparo (dMMR), por exemplo, foi baseada no estudo científico KEYNOTE-177.
O estudo avaliou 307 pacientes acometidos pela doença e comparou os resultados desse medicamento em comparação com a quimioterapia padrão.
Segundo o estudo, o pembrolizumabe (Keytruda®) se mostrou superior no que se refere à sobrevida livre de progressão.
Em 12 e 24 meses, as taxas do pembrolizumabe foram de 55.3% e 48.3%, respectivamente, enquanto as da quimioterapia padrão foram de 37.3% e 18.6%, respectivamente.
“O Keytruda® está registrado pela Anvisa e a ANS determina a liberação apenas para alguns casos específicos, mas, havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação, é um dever do plano de saúde fornecer”, destaca o advogado Elton Fernandes.
Por que o plano de saúde é obrigado a fornecer o pembrolizumabe?
O grande critério para determinar a obrigação de fornecimento de uma medicação pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa.
O pembrolizumabe (Keytruda®) é um medicamento registrado e aprovado pela Anvisa para o tratamento do câncer colorretal, e só isso basta para que todos os convênios sejam obrigados a fornecê-lo a você.
Por isso, não importa se o medicamento tem indicação em bula para o tratamento recomendado pelo médico ou se não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Também é irrelevante se a operadora que lhe assiste é a Bradesco Saúde, a SulAmérica, a Unimed, a Unimed Fesp, a Unimed Seguros, a Central Nacional, a Cassi, a Cabesp, a Notredame Intermédica, a Allianz, a Porto Seguro, a Amil, a Marítima Sompo, a São Cristóvão, a Prevent Senior, a Hap Vida ou qualquer outra.
Assim como não faz diferença o tipo de contrato que você possui, seja individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se o seu médico de confiança lhe recomendou o uso do pembrolizumabe para o tratamento do câncer colorretal, o plano de saúde é obrigado, por lei, a cobri-lo.
Há jurisprudência que confirma a cobertura do pembrolizumabe para o câncer colorretal?
Sim. Diversas decisões judiciais já garantiram o acesso ao pembrolizumabe (Keytruda®) a pacientes em tratamento contra o câncer colorretal, ao condenarem os planos de saúde a fornecerem o medicamento.
Veja, a seguir, alguns exemplos:
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelo da ré – Uso off label do medicamento Pembrolizumabe, registrado na ANVISA – Autora diagnosticada com neoplasia maligna de reto – Uso off label cabível quando existente evidência científica da eficácia do tratamento – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Aplicação da Súmula nº 95 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Dever da ré de fornecer integralmente o tratamento, conforme prescrição médica. Nega-se provimento ao recurso.
Note que, nesta sentença, o juiz explica que o uso off label é cabível quando existe evidência científica da eficácia do tratamento, “escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente”.
Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela de urgência - Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência das partes - Autora diagnosticada com câncer intestinal - Prescrição do medicamento Keytruda Pembrolizumabe – Tratamento prescrito pelo médico da parte autora – Doença com cobertura contratual – Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor – Dever de boa-fé objetiva do plano de saúde – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Cobertura integral do tratamento oncológico em andamento que se impõe.
Neste segundo exemplo, o juiz reconhece que a doença tem cobertura contratual e que o fornecimento do medicamento é um “dever de boa-fé objetiva do plano de saúde”.
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Beneficiário portador de NEOPLASIA MALIGNA DE RETO (câncer). Afastamento da cobertura do medicamento (PEMBROLIZUMAB). Descabimento de recusa. Existência de prescrição médica quanto ao aludido fármaco. Exegese em sentido contrário que implicaria em prejuízo à essência/objeto do contrato firmado entre operadora e o usuário do plano de saúde, em especial quando considerada a GRAVÍSSIMA MOLÉSTIA QUE ACOMETE A PARTE AUTORA, ORA RECORRIDA.
Por fim, vemos no exemplo acima que a recusa do convênio, conforme destaca o juiz, “implicaria em prejuízo à essência/objeto do contrato firmado entre operadora e o usuário do plano de saúde”.
Como agir em caso de negativa do plano de saúde para o fornecimento do pembrolizumabe?
A melhor alternativa é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Não é necessário que você custeie o tratamento, assim como não é necessário recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), uma vez que, por lei, o convênio é obrigado a fornecê-lo a você.
Para ingressar na Justiça contra o plano de saúde, você precisará de alguns documentos fundamentais:
Com esses documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde que, além de orientá-lo, poderá te representar perante a Justiça.
O acesso ao medicamento pela Justiça demora muito?
Não. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o pembrolizumabe (Keytruda®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do tratamento do câncer colorretal com o pembrolizumabe pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
|
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
