Não raramente os planos de saúde se recusam a custear o exame de PET-CT, mas a Justiça tem entendido que quando há prescrição médica, o plano deve custear o procedimento.
No caso em questão, o autor possuía prescrição médica para realizar o exame PET-CT em razão da doença que lhe acometia, Linfoma de Hodgkin (câncer que se origina nos gânglios), entretanto o seu plano de saúde negara o custeamento, sob alegação de que o exame não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Confira decisão judicial:
PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais julgada procedente - Alegação da ré de que a recusa na cobertura encontra respaldo em razão da ausência do procedimento prescrito (exame PET-CT Oncológico) no rol da ANS - Inadmissibilidade - Autor que foi acometido por doença grave (Linfoma de Hodgkin) - Indicação médica - Comprovação da necessidade - Aplicação da Lei nº 8.078/90 - Violação do equilíbrio contratual e da boa-fé objetiva - Posição que coloca o consumidor em desvantagem exagerada a se ver impedido, no momento oportuno, de realizar o exame prescrito - Impossibilidade de a seguradora questionar a utilidade do exame indicado - Inteligência da Súmula nº 102, do TJSP - DANOS MORAIS - Indenização devida, atento às peculiaridades do caso e, ainda, observado o teor da Súmula nº 96, do TJSP - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Elton Fernandes, advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito, lembra que cabe somente ao médico que acompanha o paciente decidir qual é o melhor método para tratar a sua doença, essa decisão jamais caberá ao plano de saúde.
Há de se falar também que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de outros procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Havendo negativa do plano de saúde em custear procedimento prescrito pelo médico, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em fornecimento de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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