Não importa se este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos da ANS, o ruxolitinibe (Jakavi®) é um medicamento com cobertura obrigatória prevista pela Lei dos Planos de Saúde. Portanto, deve ser fornecido sempre que for recomendado para o tratamento da policitemia vera
O ruxolitinibe, de nome comercial Jakavi®, é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde para o tratamento da policitemia vera.
Portanto, se você tem a recomendação médica para seu uso, mas o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível conseguir na Justiça que ele seja obrigado a custear esse tratamento a você.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
O medicamento ruxolitinibe, comercialmente conhecido como Jakavi®, é indicado em bula para:
Este medicamento, cujo princípio ativo é o fosfato de ruxolitinibe, é um inibidor da proteína janus Quinase 2 (JAK 2), onde ocorre a mutação que leva à superprodução de células do sangue na medula óssea - principal característica da policitemia vera.
Sim, o Jakavi® (ruxolitinibe) é um medicamento de alto custo para os planos de saúde.
Ele é comercializado em caixas com 60 comprimidos e cada uma pode custar de 15 a 41 mil reais, dependendo da dose recomendada pelo médico: de 5, 10, 15 ou 20 mg de cloridrato de ruxolitinibe.
E, por ser um medicamento de alto custo, muitas vezes os convênios se recusam a fornecê-lo.
Contudo, o valor elevado do medicamento não afasta a obrigação da operadora de custear o ruxolitinibe sempre que houver recomendação médica para seu uso.
Portanto, pacientes que dependem desse tipo de medicação não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para obtê-la. Tampouco arcar com os custos do tratamento, já que todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes.
A categoria do convênio não influencia, de forma alguma, no direito do paciente a medicamentos de alto custo.
Basta, somente, que haja registro na Anvisa para que a medicação seja de cobertura obrigatória por todo e qualquer convênio, como é o caso do ruxolitinibe.
Apesar de o custo elevado do ruxolitinibe influenciar na decisão dos planos de saúde de negar o fornecimento deste medicamento para pacientes com policitemia vera, geralmente, eles justificam a recusa no fato de que o tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E, por isso, não tem cobertura obrigatória.
No entanto, o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios devem cobrir. Por isso, não pode ser utilizado para limitar o acesso dos segurados às opções terapêuticas recomendadas por seus médicos de confiança.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.
A verdade é que o ruxolitinibe já foi incluído pela ANS em seu rol, mas somente para o tratamento da mielofibrose de risco intermediário ou alto.
Ou seja, ao analisar a inclusão deste medicamento em seu rol, a ANS ignorou a outra indicação prevista em bula, de tratamento da policitemia vera.
Os planos de saúde, por sua vez, aproveitam essa brecha para negar o fornecimento deste medicamento sempre que indicado para um tratamento diferente do que foi listado pela ANS.
O que é ilegal e abusivo.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, destaca Elton Fernandes.
A Lei dos Planos de Saúde é muito específica sobre o critério que determina a cobertura de um medicamento: o registro sanitário na Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
Além disso, segundo a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
O ruxolitinibe é um medicamento com registro válido na Anvisa desde 2014 e a policitemia vera é uma doença inscrita no Código CID D45.
Por isso, não há o que se questionar sobre a cobertura obrigatória deste medicamento pelos planos de saúde para o tratamento de segurados com policitemia vera.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que prevê o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sim. A Justiça já confirmou o entendimento de que este é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os convênios.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que reconheceu a abusividade da negativa do plano de saúde e o condenou ao custeio do tratamento com o ruxolitinibe:
Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento indicado para tratamento de câncer. "Javaki (Ruxolitinibe)". Paciente com Policitemia Vera. Negativa abusiva. Expressa indicação médica. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Cobertura devida. Recurso do plano de saúde improvido.
Nosso primeiro conselho é que você não se desespere. É perfeitamente possível conseguir o ruxolitinibe (Jakavi®) para o tratamento da policitemia vera através de uma ação judicial.
Por isso, você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, tampouco pagar por este medicamento de alto custo.
Para ingressar com a ação judicial, peça ao seu médico que faça um bom relatório, detalhando seu histórico clínico, tratamentos realizados e o porquê indicou o ruxolitinibe a você.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento ruxolitinibe”, recomenda Elton Fernandes.
Confira um exemplo de como pode ser este relatório médico:
Exija, também, que o plano de saúde lhe forneça a negativa por escrito. É seu direito exigir as razões pelas quais o convênio lhe negou o fornecimento da medicação por escrito.
Depois, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de garantir seu direito antes mesmo do trâmite do processo.
Você não precisa esperar muito para iniciar o tratamento da policitemia vera com o ruxolitinibe (Jakavi®) após ingressar na Justiça contra o plano de saúde.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos como o ruxolitinibe, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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