Entenda quando o plano de saúde deve custear implante por cateter de bioprótese aórtica (TAVI)
O segurado não pode ter negada a cirurgia a ser realizada por técnica mais moderna que foi prescrita por seu médico, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Mesmo sem previsão no rol da ANS ou sob a argumentação genérica de que tal procedimento não está custeado pelo plano de saúde, ou mesmo por não apresentar previsão contratual, nenhuma negativa deve prevalecer e em casos como este o paciente deve ir à Justiça acompanhado de um advogado especialista em plano de saúde, lembra nosso advogado.
Cada vez mais a alegação de exclusão contratual tem se mostrado abusiva e os tribunais tem determinado que os planos de saúde custeiem o procedimento por métodos mais avançados e modernos.
Vejamos decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre este tema:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Negativa de procedimentopara implante por cateter de bioprótese aórtica (TAVI). Alegação de exclusão contratual. Recusa abusiva. Negar o tratamento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Danos morais configurados. Recurso da autora a que se dá provimento e da ré a que se nega provimento.
Veja que esta decisão não é única, em outras situações a Justiça já havia condenado a cobertura do procedimento:
Plano de saúde. Diagnóstico de "estenose de valva aórtica grave sintomática", a cujo tratamento foi indicado "implante de bioprótese valvar aórtica porcateter". Negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde. Abusividade reconhecida. Garantia de atendimento a procedimento coberto. Dano moral configurado e bem arbitrado. Ausência de cerceamento a reconhecer. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Nestes casos, como lembra o Dr. Elton Fernandes, o Judiciário tem considerado que a indicação feita pelo médico é suficiente para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar cirurgia, ainda que não conste no Rol da ANS.
O paciente que precisa de tratamento e não tiver tal direito garantido pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3141-0440, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.