Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI pelo plano de saúde: conheça seu direito e exija respeito
O Implante Percutâneo da Válvula Aórtica é um dos implantes menos invasivos e deve ser coberto pelo plano de saúde
O Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI é um procedimento indicado para pacientes portadores de estenose aórtica grave inoperáveis. A patologia estenose aórtica é uma doença considerada grave pois apresenta curso acelerado a partir do aparecimento de sintomas, podendo evoluir para óbito ou complicações graves como o acidente vascular cerebral-AVC.
O implante percutâneo de válvula aórtica se faz por um cateter de bioprótese de valva aórtica, tratando-se de técnica mais moderna que deve ser coberta por todo e qualquer plano de saúde, mesmo que o contrato seja antigo, ainda que o plano de saúde seja básico, empresarial de qualquer outra modalidade ou categoria.
Como lembra o advogado especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes, é crescente o número de médicos que recomendam o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI e, desta forma, por se tratar de um método mais seguro, eficiente e minimamente invasivo, os planos de saúde são obrigados a custear o procedimento.
Infelizmente, contudo, muitos desses pacientes recebem a negativa do plano de saúde e, por não conhecer seu direito, terminam pagando o procedimento ou operando por um método mais arriscado sem saber que é possível conseguir na Justiça o direito ao Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI pelo plano de saúde.
Por outro lado, também é fato de que cresceu muito o número de consumidores que, após receberem a negativa do plano de saúde em custear o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, buscam este escritório de advocacia a fim de buscar seu direito na Justiça.
Para esclarecer dúvidas referentes a este direito, o advogado especialista em Direito da Saúde e sócio-fundador deste escritório, o Dr. Elton Fernandes, separou algumas questões para que todos os consumidores conheçam parte do direito que possuem.
O que é o procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI?
Segundo os médicos que prescrevem o procedimento, o TAVI nada mais é do que um implante percutâneo de vávula aórtica, sendo indicado principalmente para portadores de estenose aórtica grave inoperáveis.
Os cardiologistas tem prescrito a realização desse procedimento aos pacientes pois acreditam que o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI é o procedimento menos invasivo até hoje, tornando-se um procedimento mais moderno aos pacientes e evitando futuras dores, por exemplo.
O risco deste procedimento é muito inferior aos demais procedimentos similares e, isto, consequentemente, pode trazer mais benefícios ao próprio plano de saúde já que há tempo de internação menor e riscos de comorbidades também inferiores, permitindo um melhor restabelecimento do doente.
Todos os planos de saúde devem custear o procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI?
Sim, é possível afirmar que todo e qualquer plano de saúde deve custear o procedimento TAVI, ainda que o plano de saúde do consumidor seja do tipo básico, por exemplo, ou mesmo que a empresa de plano de saúde seja pequena ou de qualquer cidade do interior.
Todo e qualquer plano de saúde deve fazer o custeio do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI e nem mesmo o fato de não ter hospital que faça o procedimento na rede credenciada do plano de saúde afasta o dever da operadora de custear o TAVI.
O especialista Elton Fernandes afirma que o importante é que o consumidor tiver prescrição médica indicando o procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI e que não seja apenas seu desejo, mas que haja indicação clínica deixando claro que é possível realizar o procedimento TAVI.
Qual médico deverá prescrever o procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI ao consumidor?
Qualquer médico pode prescrever o procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI e neste tema não importa se este médico que recomendará o procedimento é credenciado ou não ao plano de saúde do consumidor ou ainda, se o médico que indicou o procedimento é especialista ou não em cardiologia, pois não há hierarquia entre médicos.
O advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes afirma que a prescrição médica deverá conter os motivos pelo qual o consumidor deve passar por este procedimento e também a urgência em realizar o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, não podendo o plano de saúde intervir na conduta do plano de saúde e se recusar a cobrir o procedimento ou autorizar apenas a cirurgia pelo método tradicional.
Segundo o Dr. Elton Fernandes, a Justiça entende que o médico do paciente é aquele que detém maior conhecimento técnico-científico ao passo que o plano de saúde não pode interferir na relação médico x paciente, de modo que havendo indicação médica justificada sobre a necessidade do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, é possível exigir do plano de saúde o custeio do procedimento.
O plano de saúde do consumidor pode simplesmente negar o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI sem ofertar alternativa?
Como dito acima, o plano de saúde não pode recusar e tampouco dizer que só autoriza o procedimento pelo método tradicional e nem mesmo pode dizer que a diferença de preço entre cirurgias deve ser paga pelo plano e saúde, pois é dever da empresa ofertar cobertura integral.
Portanto, mesmo que eles ofereçam uma alternativa, o plano de saúde não pode deixar de custear o procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI se esta foi a recomendação médica.
O que é a ANS e o rol pode limitar a cobertura do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI para o consumidor?
Não, em hipótese alguma. A Agência Nacional de Saúde (ANS) tem como missão regular a atividade dos planos de saúde e estabelecer uma lista mínima com alguns dos procedimentos que devem ser custeados, mas a ANS não pode contrariar a lei.
A lei é maior que o rol da ANS e sempre que a lei garantir um direito, como é o caso do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, não pode o plano de saúde deixar de custear o procedimento, mesmo fora do rol da ANS, pois o rol da ANS é basicamente o que chamamos de uma "lista de procedimentos exemplificativa" e que mesmo fora do rol da ANS, quando houver indicação do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI este procedimento deve ser coberto, como tem dito a Justiça.
O que a Justiça entende sobre a negativa dos planos de saúde em custear o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI aos consumidores?
Tribunais de todo o Brasil tem condenado planos de saúde a custear o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, sobretudo porque a lei é a mesma em todo território nacional.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, onde advogamos constantemente e já submetemos diversos casos, possui um entendimento amplo sobre a obrigação do plano de saúde em custear o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, pois para o tribunal os planos de saúde não podem negar este procedimento, independentemente do tipo de contrato, sob pena de inviabilizar o tratamento médico.
Você pode mostrar alguns casos onde a Justiça condenou o plano de saúde a cobrir o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI?
Sim, há centenas de casos elaborados pelo nosso advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes e, grande parte deles, como mostraremos abaixo, a Justiça ttem entendido pela abusividade dos planos de saúde quando estes recusam a cobrir o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI e tem os condenado a autorizar o procedimento.
Veja abaixo as inúmeras decisões dos Tribunais condenando os planos de saúde a autorizarem o implante percutâneo de válvula aórtica - TAVI, devendo pagar honorários médicos e todos os demais materias utilizados nesta cirurgia:
Ementa: PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Demonstrada a necessidade de procedimento cirúrgico de implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) – Agravada que apresenta quadro de piora da estenose aórtica – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não ser submetida, desde já, ao procedimento a ela indicado – Cobertura recusada sob o argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual, bem como não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Descabimento – Negativa que, em princípio, revela-se abusiva – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a parte recorrente requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura – Decisão mantida – Agravo desprovido.
Neste caso abaixo, por exemplo, para além da condenação do plano de saúde em custear o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, o plano de saúde foi ainda condenado a pagar danos morais por ter deixado o paciente correndo risco de morte:
Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Seguro saúde – Negativa de procedimento cirúrgico (estenose da válvula aórtica por meio de prótese valvar - TAVI) – Sentença que julgou a ação procedente – Recurso da requerida – Alegação de que o procedimento não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS, razão pela qual a recusa seria legítima – Descabimento - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.
Ainda, há casos onde os tribunais inclusive citam que já existem muitos precedentes sobre este procedimento, condenando os planos de saúde a custearem o TAVI:
PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de estenose aórtica – Necessidade de realização de implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) – Recusa de custeio pela operadora do plano de saúde – Abusividade - Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória - Súmula n. 102 deste Tribunal – Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente – Danos morais configurados e bem quantificados - Precedentes do STJ e TJSP - Sentença mantida – Recurso desprovido
Por fim, em mais um caso, apenas que não restem dúvidas da possibilidade de conseguir o TAVI na Justiça, o tribunal assim entendeu:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de procedimento cirúrgico e pós operatório para implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI) – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autora portadora de insuficiência valvar aórtica – Risco de morte súbita, conforme relatório médico - Urgência verificada – De outra parte, a cláusula que exclui cobertura para o procedimento em questão (por não estar previsto no rol da ANS) será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal - Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento da agravada – Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes – Multa diária – Valor fixado que não se afigura desarrazoado – Descabida sua redução - Decisão mantida
Podemos então considerar que existe jurisprudência favorável aos consumidores para obrigar o plano de saúde a custear o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI?
Sim, podemos dizer que há decisões favoráveis e, como explica o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, é preciso que cada consumidor, individualmente, exerça seu direito e ingresse com ação judicial a fim de obrigar o plano de saúde a custear o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI sempre que houver indicação médica.
Se existem tantas chances de eu conseguir o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI na Justiça, porque mesmo assim meu plano de saúde recusa este direito?
É simples. Infelizmente os planos de saúde sabem que os consumidores muitas vezes terminarão pagando do bolso ou arriscando a própria vida para realizar um procedimento mais invasivo e menos seguro que o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI.
No final tudo é uma questão de tentar "economizar", barganhando com a saúde do consumidor. Desta forma, sempre que houver recusa do plano de saúde em custear o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, procure imediatamente um advogado especialista em plano de saúde de sua confiança.
O consumidor que custeou o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, pode solicitar reembolso da cirurgia?
Sim. A primeira coisa que você precisa entender é que pode ser rápido entrar com ação para buscar que o plano de saúde pague tudo DIRETAMENTE, sem que o consumidor precise desembolsar dinheiro algum de honorários médicos ou para o hospital.
Contudo, se você já pagou o procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes explica que o consumidor poderá solicitar o reembolso com juros e correção monetária, pois sempre existiu a obrigação legal do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico.
Deste modo, se você pagou o procedimento de Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, fique tranquilo, pois existe a possibilidade em solicitar o reembolso.
O consumidor pode reclamar juntamente com a ANS para tentar resolver a negativa do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI?
Até pode, mas não irá resolver. A Agência Nacional de Saúde (ANS) dificilmente ajuda os consumidores a conseguir o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI e isso porque o procedimento não está no rol da ANS.
O advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes aconselha o consumidor que obteve a negativa da operadora de saúde a procurar um bom advogado na área do Direito à Saúde para que este acompanhe toda a ação judicial e eventualmente busque conseguir uma liminar autorizando o procedimento.
Demora muito tempo para o consumidor obter uma liminar autorizando a cirurgia com o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI?
Normalmente, não. Pois, como explica o advogado Elton Fernandes a ação judicial é elaborada juntamente com um pedido de liminar e, claramente, a liminar configura urgência numa ação judicial de modo que, caso a Justiça venha deferir o pedido, o implante será feito desde logo, antes mesmo do final da ação judicial e bem por isso que a prescrição médica é um dos documentos mais importantes desse caso haja vista que ele configurará a urgência do implante percutâneo da válvula aórtica.
Mas se eu processar meu plano de saúde para conseguir o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica, não posso sofrer perseguição?
Não mesmo, em hipótese alguma. Nenhum plano de saúde pode cancelar seu contrato ou te perseguir porque você entrou com ação judicial a fim de obter o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica. E, ao bem da verdade, este tipo de coisa não acontece.
Tenha sempre ao seu lado um advogado experiente em ação contra plano de saúde, pois mesmo se o plano de saúde tentar fazer qualquer bobagem (o que não acreditamos), será possível resolver isto.
Se o consumidor for de outro Estado, ele ainda poderá contratar o escritório para ir à Justiça a fim de conseguir o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI?
Sim. Hoje o processo é eletrônico e bem por isso podemos atuar em todo o território nacional. O processo eletrônico permite que o advogado especialista em plano de saúde envie a documentação toda pela internet e que o juiz leia tudo "on-line", sem precisar se deslocar fisicamente até o juiz, muito embora nosso escritório conte com uma vasta parceria em todo Brasil para que, se preciso for ir falar com o juiz a fim de liberar o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI, um advogado rapidamente se desloque e busque resolver o caso.
E se precisar de uma audiência? Como amparar o consumidor neste caso onde o Implante Percutâneo de Válvula Aórtica – TAVI é urgente?
No caso do implante percutâneo da válvula aórtica não é comum audiência, mas caso haja uma audiência para tratar do processo o consumidor deve ficar tranquilo quanto à isso, pois o nosso escritório de advocacia possui parceria em todo território nacional, de modo que um dos nosso advogados acompanhará o consumidor nessa audiência, embora seja muito raro ter audiência neste tipo de caso.
Como o consumidor consegue entrar em contato com o escritório Elton Fernandes?
Simples. Basta que o consumidor ligue e, se possível, agende uma reunião com um dos nossos advogados especialistas pelos telefones: 11 - 3141 - 0440 ou pelo nosso whatsapp 11 - 97751 - 4087.