Imunoterapia para câncer: quando o plano de saúde é obrigado a cobrir?

Plano de saúde cobre imunoterapia para câncer?

Sim, sempre que houver justificativa médica fundamentada na ciência para o tratamento do câncer, a imunoterapia deve ser coberta pelos planos de saúde.

Esse tipo de tratamento oncológico pode ser recomendado em diferentes fases da doença, seja como estratégia principal ou associada a outras terapias, como a quimioterapia.

Ainda assim, é comum que pacientes recebam negativas de cobertura do plano de saúde. Em muitos casos, as operadoras justificam a recusa afirmando que o uso do imunoterápico não está previsto na bula do medicamento ou que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

Nessas situações, costuma-se classificar o uso como “experimental” ou “fora das obrigações do rol”. No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que tratamentos com respaldo técnico-científico podem ter cobertura, mesmo quando a prescrição não se enquadra estritamente nos critérios da bula ou do rol da ANS.

A legislação prioriza a ciência como parâmetro para a cobertura de tratamentos oncológicos, considerando que novas tecnologias e estudos são incorporados de forma contínua à prática médica.

Por isso, a indicação da imunoterapia pode se apoiar em pesquisas atualizadas e em recomendações de instituições científicas reconhecidas, ainda que o medicamento ou sua forma de uso não tenham sido incluídos pela ANS ou pelo fabricante da bula.

Quem tem direito à imunoterapia?

A imunoterapia para câncer pode ser objeto de cobertura pelo plano de saúde quando há recomendação médica baseada em evidências científicas.

Em geral, esse tipo de tratamento oncológico é indicado em situações mais avançadas da doença ou quando outras terapias não apresentaram resultado satisfatório, sempre considerando a avaliação individual do médico responsável.

Além disso, a indicação pode envolver diferentes imunoterápicos, como ipilimumabe, nivolumabe ou pembrolizumabe, entre outros.

O ponto central é a existência de respaldo técnico-científico para o uso do medicamento no contexto do câncer tratado, independentemente do tipo específico de imunoterápico prescrito.

O que é imunoterapia no tratamento de câncer?

A imunoterapia é uma forma de tratamento que utiliza o próprio sistema imunológico do paciente para auxiliar no combate às células cancerígenas.

Em vez de agir diretamente sobre o tumor - como ocorre na quimioterapia ou radioterapia -, essa abordagem busca estimular ou reforçar mecanismos naturais de defesa do organismo.

Existem diferentes classes de imunoterápicos, como inibidores de checkpoint imunológico, anticorpos monoclonais e terapias que ativam células específicas do sistema imune.

Esses medicamentos têm como objetivo reconhecer células tumorais que antes passavam despercebidas pelo organismo e permitir que o sistema imunológico responda de maneira mais eficaz.

Respaldo da ciência: o que se tem de evidências

Estudos científicos têm demonstrado resultados relevantes do tratamento imunoterápico em diversos tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão, rim e alguns linfomas.

Em muitos casos, a imunoterapia pode oferecer respostas mais duradouras, especialmente quando o tumor apresenta características que permitem uma interação efetiva com o sistema imunológico.

Embora seja considerada uma tecnologia relativamente recente, a imunoterapia já possui ampla validação científica e é recomendada por instituições internacionais de referência em oncologia.

A indicação, no entanto, depende da avaliação do médico responsável, que analisa o tipo de câncer, o estágio da doença, tratamentos anteriores e o perfil clínico do paciente.

Por isso, quando há prescrição médica fundamentada em evidências científicas, a imunoterapia passa a ser vista como uma alternativa importante no plano terapêutico de muitos pacientes.

Qual o custo da imunoterapia para câncer?

O custo da imunoterapia pode variar dependendo do tipo e estágio do câncer e da duração do tratamento. 

Porém, medicamentos imunoterápicos costumam ter preços elevados, variando entre R$30 mil e R$50 mil, e em alguns casos, ultrapassando os R$100 mil.

Devido aos altos custos, a cobertura pelo plano de saúde torna-se essencial para pacientes com câncer que necessitam de algum tipo de imunoterapia.

O que fazer se o plano recusar a imunoterapia?

Quando há negativa de cobertura da imunoterapia pelo plano de saúde, é importante observar que a legislação considera as evidências científicas como parâmetro relevante para tratamentos oncológicos.

Por isso, informações técnicas detalhadas costumam ser fundamentais para a análise do caso.

Relatórios emitidos pelo médico responsável, esclarecendo a necessidade do medicamento imunoterápico, os tratamentos anteriores e os motivos clínicos que justificam a indicação, geralmente são documentos essenciais em situações de recusa.

Diante de uma negativa, muitas pessoas buscam orientação jurídica para entender quais medidas podem ser adotadas.

Advogados especialistas em Saúde costumam avaliar o relatório médico, consultar bases de evidências científicas e analisar se há elementos que permitam discutir a cobertura do tratamento imunoterápico.

Em determinados casos, pode ser proposta uma ação judicial com pedido de liminar - uma decisão provisória utilizada quando há urgência e indícios suficientes do direito alegado.

O juiz examina esses critérios e, caso os considere atendidos, pode determinar que a operadora autorize o tratamento dentro do prazo fixado.

Mesmo havendo recurso, a decisão liminar geralmente permanece vigente até a análise final, salvo entendimento em sentido contrário.

Se a liminar não for concedida inicialmente, ainda é possível reforçar a argumentação com novos documentos, como relatórios médicos complementares que indiquem eventuais riscos relacionados à ausência da imunoterapia.

De modo geral, a liminar representa apenas uma etapa do processo. A decisão definitiva depende do acompanhamento jurídico contínuo e da avaliação técnica das particularidades de cada caso, especialmente quando se trata de tratamento oncológico e medicamentos imunoterápicos de alto custo.

>> Confira como é a cobertura da imunoterapia no tratamento do câncer pelo SUS

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Não é possível afirmar que qualquer ação judicial seja “causa ganha”. A legislação e a prática jurídica mostram que cada processo depende de diversos fatores, e a generalização pode levar a interpretações equivocadas sobre a complexidade do tema.

A avaliação das chances de êxito exige análise individualizada.

Muitas pessoas procuram orientação jurídica justamente para compreender quais elementos do caso - como relatório médico, indicação da imunoterapia, negativas do plano de saúde e evidências científicas - podem influenciar o andamento da ação.

Esses aspectos variam de acordo com a situação concreta e devem ser examinados com cautela.

Embora existam decisões favoráveis em processos semelhantes envolvendo a cobertura de imunoterapia para câncer, isso não significa que o resultado será o mesmo em todas as demandas.

A análise específica dos documentos e das condições clínicas do paciente é o que permite identificar, com mais precisão, quais são as possibilidades no caso apresentado.