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Entenda por que os planos de saúde são obrigados a fornecer o abemaciclibe (Verzenios) para tratamento do câncer de mama sempre que houver recomendação médica, mesmo que seja diferente do que indica a bula ou o rol da ANS, como no caso do câncer de mama precoce
É comum os planos de saúde se negarem a cobrir o tratamento do câncer de mama precoce com o medicamento abemaciclibe (Verzenios).
No entanto, a recusa é ilegal e revela uma conduta abusiva por parte das operadoras, já que esta é uma medicação com cobertura contratual obrigatória.
Tanto que, em diversas sentenças, a Justiça tem determinado o custeio do abemaciclibe pelos planos de saúde a pacientes com câncer de mama precoce.
Ou seja, não importa qual justificativa seu convênio use para negar o fornecimento desta medicação a você.
Se há recomendação médica fundamentada na ciência para o uso do Verzenios, é possível consegui-lo através de uma ação judicial.
O abemaciclibe (Verzenios) é uma importante imunoterapia para o tratamento do câncer de mama, assim como de outros tipos da doença, conforme indicação do médico.
Porém, seu alto custo, o uso domiciliar e as restrições impostas pelo Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) motivam a recusa das operadoras.
Contudo, neste artigo vamos explicar como é possível obtê-lo através da Justiça, com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde. Acompanhe!
O abemaciclibe é, atualmente, o único antineoplásico oral de uso contínuo para o tratamento do câncer de mama que pode ser administrado sem hormonioterapia.
Comercializado como Verzenios, este medicamento é uma importante imunoterapia contra o câncer. Ou seja, potencializa o sistema imunológico dos pacientes acometidos pela doença.
Em pacientes com câncer de mama, o abemaciclibe inibe enzimas que aceleram a progressão da doença - a CDK4 e CDK6.
Este tumor acomete, principalmente, mulheres e tem como causa a multiplicação desordenada de células anormais da mama. Homens também podem ter carcinoma mamário, porém representam apenas 1% do total de casos.
Vale ressaltar que, apesar da incidência do tumor nas mamas, esta neoplasia maligna tem potencial de invadir outros órgãos - metástases.
E, de acordo com a bula, o abemaciclibe é indicado especificamente para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento humano epidérmico 2 negativo (HER2 negativo).
Ainda segundo a bula, o remédio pode ser usado em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; ou, ainda, como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática.
Porém, conforme a conduta médica, pode ser recomendado também para tratamentos não previstos em bula, como é o caso do câncer de mama precoce em combinação com terapia endócrina como tratamento adjuvante. Isto é o que chamamos de uso off label e, mesmo nestes casos, o abemaciclibe (Verzenios) deve ser custeado pelos planos de saúde.
O abemaciclibe pode custar mais de R$ 32 mil.
Ele é vendido em farmácias específicas para medicamentos de alto custo como Verzenios, em embalagens com comprimidos de 50mg, 100mg, 150mg ou 200mg de Abemaciclibe.
O valor do Verzenios varia de acordo com a dosagem recomendada pelo médico. Por exemplo, a caixa com 30 comprimidos de 50mg de abemaciclibe custa, em média, R$ 4,5 mil.
Já as embalagens do Verzenios com 60 comprimidos de 200mg têm os maiores preços, chegando a R$ 32 mil.
De acordo com a bula, a dose recomendada de abemaciclibe é de 150 mg via oral, duas vezes ao dia, em combinação com terapia endócrina.
Já para os casos em que este medicamento é o agente único do tratamento do câncer de mama, a dose é de 200 mg via oral duas vezes ao dia.
E o uso do abemaciclibe é indicado até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Ou seja, pode ser um medicamento de uso prolongado, o que aumenta, ainda mais, seu custo para os pacientes, tornando essencial sua cobertura pelos convênios.
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Sim. Havendo recomendação médica para o uso do abemaciclibe (Verzenios), é dever do plano de saúde fornecer esta medicação para o tratamento do câncer de mama ou de outras doenças, conforme recomendação médica.
Isto porque o abemaciclibe tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme estabelece a lei, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde também estabelece, em seu artigo 10, que todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, assim como seus respectivos tratamentos.
Note, o câncer de mama é uma doença cadastrada no código CID-10 (C50), portanto, o abemaciclibe deve ser coberto sempre que prescrito para o seu tratamento.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a custear o abemaciclibe (Verzenios) para o câncer de mama porque este é um medicamento de uso domiciliar ou porque o quadro clínico do paciente não atende aos critérios impostos pela ANS em seu rol de procedimentos.
No entanto, nenhuma das justificativas tem base legal.
Primeiro, porque a forma de administração do medicamento não tira a obrigação do plano de saúde de fornecê-lo quando há recomendação médica.
“O simples fato de um medicamento ser de uso domiciliar não impede que o plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a fornecer a medicação. Aliás, há dezenas de ações judiciais propostas sobre este medicamento e, claro, você verá que muitas delas foram vencidas por pacientes”, destaca o advogado.
Segundo porque o rol da ANS não pode limitar o direito dos pacientes às opções terapêuticas disponíveis. Vale lembrar que, recentemente, houve a sanção da Lei 14.454, que derrubou o caráter taxativo do rol da ANS, tornando-o somente exemplificativo.
Desse modo, os planos de saúde ficam obrigados a cobrir tratamentos que não atendem exatamente ao que determina a listagem da ANS. Para isto, basta apenas que um dos critérios seja cumprido:
E o tratamento do câncer de mama precoce com o abemaciclibe (Verzenios) é fundamentado na ciência, com reconhecimento de órgãos sanitários internacionais.
Sim. Porém, ao incluí-lo em seu rol de procedimentos, a ANS estabeleceu critérios - Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - que limitam sua cobertura pelos planos de saúde.
Para este caso, em específico, a ANS determina o fornecimento do abemaciclibe apenas para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento humano epidérmico 2 negativo (HER2 negativo): em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; ou como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática.
Desse modo, sempre que o quadro clínico do paciente não está de acordo com essas diretrizes da ANS, as operadoras se recusam a custear o medicamento, como ocorre com o câncer de mama precoce em combinação com terapia endócrina como tratamento adjuvante.
“Veja, a Lei dos Planos de Saúde é superior ao rol de procedimentos da ANS e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Porque, se a lei é superior ao contrato e ao rol da ANS e garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, explica.
Todos os planos de saúde estão sujeitos à lei e, portanto, devem cobrir o tratamento do câncer de mama com o abemaciclibe (Verzenios).
Todos os planos de saúde devem custear essa imunoterapia para o tratamento do câncer de mama, assim como os medicamentos adjuvantes que podem estar associados a este tratamento, tais como nivolumabe, ipilimumabe, ribociclibe, palbociclibe, dentre tantos outros que são constantemente autorizados por nós na Justiça.
Não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas na bula, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
Vale reforçar que a indicação do melhor tratamento e do medicamento adequado para cada caso clínico pertence ao médico de confiança do paciente, e não ao plano de saúde. O simples fato de um medicamento ser de uso oral domiciliar ou não atender ao rol da ANS não impede que o plano de saúde seja condenado na Justiça a fornecê-lo.
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Em diversas sentenças, a Justiça tem confirmado o entendimento de que o abemaciclibe deve ser fornecido para o tratamento do câncer de mama pelos planos de saúde.
Acompanhe decisão judicial que possibilitou o direito a esta imunoterapia e medicamentos associados:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de tratamento de imunoterapia para câncer associado a medicamentos adjuvantes. Autor portador de doença grave. Tutela de urgência deferida para determinar o imediato fornecimento do tratamento sob pena de multa. Observância ao disposto na Súmula n. 102, do TJ. Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência. Prevalência do direito à vida e à saúde do autor. Ausência no rol da ANS que não obsta a determinação de custeio imediato. Decisão acerca dos medicamentos a serem ministrados que pertence ao médico do paciente. Decisão mantida.
Se você recebeu a recusa do plano de saúde em fornecer o abemaciclibe para tratamento do câncer de mama, procure o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde para te auxiliar na busca pelo medicamento na Justiça.
Você precisará estar munido dos seguintes documentos:
Não. Via de regra, as ações judiciais que buscam o fornecimento do abemaciclibe (Verzenios) para o tratamento do câncer de mama são feitas com pedido de liminar. Por isso, são analisadas de maneira bem rápida pela Justiça.
Não raramente, a tutela de urgência - como é tecnicamente chamada a liminar - pode ser obtida em menos de 48 horas.
E, apesar de não encerrar o processo - que continua tramitando até se ter uma decisão definitiva -, a liminar pode garantir que você inicie o tratamento com o abemaciclibe em poucos dias após ingressar na Justiça.
Veja o vídeo abaixo e entenda tudo sobre a liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim, o abemaciclibe (Verzenios) também pode ser obtido para o tratamento do câncer de mama pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Portanto, se você não tiver plano de saúde, poderá solicitar ao SUS esta medicação ou, até mesmo, através da Justiça, caso haja recusa dos sistema público.
Para solicitar ao SUS, contudo, o relatório médico deve informar, especificamente, que nenhum outro medicamento dispensado pelo sistema pode surtir os mesmos efeitos que o abemaciclibe ou, então, esclarecer porque as outras opções não são viáveis.
Além disso, você terá que provar que não possui condições financeiras de custear o medicamento por conta própria.
Por isso, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra o SUS que possa orientá-lo adequadamente.
Atualmente, todo processo é eletrônico e, por isso, os atendimentos também podem ocorrer de maneira remota, online, via tele reunião.
Em processos assim não costuma haver audiência, mas mesmo que venha a ter, até isso pode ser feito de forma online hoje.
Portanto, em qualquer cidade do país que você esteja, pode contar com a experiência de um escritório especialista em plano de saúde, habituado a lidar com ações judiciais como esta.
Por isso, você não precisa sair de sua casa para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde a fim de buscar o abemaciclibe para o tratamento do câncer de mama.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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