Exigência de CNES pelos planos de saúde para reembolso de terapias é lícita? Descubra!

O que é o CNES?

O CNES é o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde, um sistema de informações do Ministério da Saúde do Brasil que visa cadastrar e manter atualizadas as informações sobre todos os estabelecimentos de saúde do país, sejam eles públicos ou privados, como hospitais, clínicas, consultórios, laboratórios, entre outros. 

A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 63/2011 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) determina que todos os estabelecimentos de saúde, incluindo consultórios de terapia, devem se cadastrar no CNES.

No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece a obrigatoriedade de apresentação do CNES para solicitação de reembolso pelo beneficiário de plano de saúde. 

Porém, algumas operadoras podem exigir o CNES como condição para o reembolso, alegando que a medida visa garantir a qualidade e segurança dos serviços prestados.

Mas, afinal, só é possível obter reembolso de atendimentos em profissionais com CNES?

Ilegalidade da exigência de CNES

De acordo com a legislação brasileira, o exercício de qualquer ofício ou profissão é livre, atendidos os critérios estabelecidos por lei.

Profissões como psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia não exigem a inscrição no CNES para que os profissionais possam atuar em suas respectivas áreas.

A ANS também reconhece que a exigência de CNES não é válida para reembolsos. Inclusive, documentos da própria agência reguladora a que tivemos acessos reforçam essa posição.

Portanto, a exigência deste cadastro por parte das operadoras de planos de saúde para fins de reembolso pode ser considerada ilícita. 

Por que as operadoras exigem o CNES para reembolso de terapias?

Algumas operadoras de planos de saúde exigem o CNES como condição para o reembolso, mesmo não sendo um requisito previsto na legislação para as profissões envolvidas.

Essa exigência pode gerar dificuldades e atrasos no processo de reembolso, fazendo com que o beneficiário precise enfrentar mais etapas ou prazos mais longos para receber o valor correspondente às despesas realizadas.

Por isso, é importante que os beneficiários conheçam seus direitos e, se necessário, busquem orientação jurídica especializada para avaliar a melhor forma de proceder no caso do reembolso de terapias.

CNES para psicólogos: é obrigatório para reembolso?

O CNES tem sido exigido por algumas operadoras de planos de saúde para reembolso de despesas de psicólogos. No entanto, não há previsão legal para essa exigência.

A Constituição Brasileira garante o livre exercício de qualquer ofício ou profissão, desde que atendidos os critérios da lei. 

Para exercer a profissão de psicólogo no Brasil, é obrigatório que o profissional cumpra uma série de requisitos estabelecidos por lei e pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), como inscrição no CRP, obtenção da Carteira de Identidade Profissional (CIP) e manutenção do registro ativo.

Como o CNES não faz parte desses critérios, sua exigência pelas operadoras não está prevista na legislação aplicável e pode ser questionada em processos de reembolso.

Reembolso de fonoaudiologia: é preciso ter CNES?

Muitas pessoas têm enfrentado dificuldades para obter o reembolso de sessões de fonoaudiologia devido à exigência de CNES pelas operadoras de planos de saúde.

Porém, essa exigência pode ser considerada ilícita, como explicamos anteriormente, já que o CNES não é obrigatório para o exercício da profissão.

Para exercer a profissão de fonoaudiólogo no Brasil, o profissional deve cumprir uma série de requisitos estabelecidos por lei e pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa), como registro no Crefono e obtenção da Carteira de Identidade Profissional (CIP).

CNES não deve impedir reembolso para fisioterapia

Nos últimos anos, também tem crescido a exigência das operadoras de planos de saúde quanto ao CNES, especialmente no que se refere ao reembolso de serviços de fisioterapia. No entanto, a legislação brasileira não prevê essa exigência, uma vez que não faz parte dos critérios para exercer a profissão.

Para atuar como fisioterapeuta no Brasil, o profissional deve cumprir requisitos estabelecidos por lei e pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), como registro no CREFITO e obtenção da Carteira de Identidade Profissional (CIP), sendo o CNES opcional para essas finalidades.

Reembolso das terapias de autismo pelo plano de saúde

Uma pergunta que tem se tornado frequente: a operadora de plano de saúde pode exigir CNES para reembolsar as despesas de terapias de autismo? Embora algumas operadoras façam essa exigência, ela não tem previsão legal.

A ausência de CNES não deve ser um impedimento para o reembolso das despesas relacionadas às terapias para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA).

Isto porque, como explicamos anteriormente, apesar do CNES ser recomendado pela Anvisa, não faz parte dos requisitos legais para o exercício das profissões de psicologia, fisioterapia e fonoaudiologia, por exemplo.

A ausência de CNES, portanto, pode ser questionada ou avaliada com orientação jurídica especializada no processo de solicitação de reembolso.

O que fazer em caso de exigência de CNES?

Se você está enfrentando dificuldades para obter o reembolso de suas despesas com terapias devido à exigência de CNES, é possível considerar algumas medidas:

• Reclamação na ouvidoria da operadora: Entre em contato com a ouvidoria do seu plano de saúde e registre uma reclamação formal.
• Reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode ser acionada, mas o processo pode levar meses e a ANS não tem poder para obrigar a operadora a liberar o reembolso imediatamente.
• Consulta com advogado especialista: Um advogado especialista em plano de saúde que pode orientá-lo sobre as melhores medidas a serem tomadas. 

Como funciona a ação judicial de reembolso contra o plano de saúde?

Uma ação de reembolso contra o plano de saúde pode ser utilizada para solicitar os valores gastos que foram recusados devido à exigência do CNES.

O prazo para ingressar com a ação pode variar, sendo recomendável avaliar cada caso, já que decisões judiciais costumam considerar períodos de até 10 anos para pedidos de reembolso.

É importante reunir a documentação necessária, como relatórios médicos, notas fiscais comprovando os gastos e a recusa do plano de saúde, o mais rápido possível.

Um advogado especialista em planos de saúde pode orientar sobre os direitos do consumidor e sobre as medidas legais possíveis para solicitar o reembolso, explicando os aspectos legais relacionados à exigência do CNES e acompanhando o processo judicial conforme o caso.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.