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O anastrozol (Arimidex®) é um medicamento amplamente utilizado no tratamento do câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa, sendo frequentemente prescrito como parte essencial da estratégia terapêutica definida pelo médico assistente.
Apesar de sua relevância clínica e de possuir registro sanitário válido na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não é incomum que pacientes se deparem com a recusa dos planos de saúde em autorizar o fornecimento da medicação, especialmente sob alegações como uso domiciliar, ausência de previsão específica no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou prescrição fora das indicações expressas em bula (uso off-label).
Essas negativas geram insegurança e podem atrasar o início ou a continuidade do tratamento, o que leva muitas pacientes a questionarem quais são, de fato, os direitos garantidos pela legislação e quais medidas podem ser adotadas diante da recusa do convênio.
Neste artigo, explicamos os fundamentos legais e regulatórios relacionados à cobertura do anastrozol pelos planos de saúde, bem como o entendimento que vem sendo adotado pelo Poder Judiciário em situações semelhantes.
RESUMO DA NOTÍCIA
O quimioterápico anastrozol, de nome comercial Arimidex®, é indicado em bula para:
A dose recomendada em bula é de 1 comprimido de anastrozol (1mg) por dia. Mas vale ressaltar que a dose e a frequência de uso devem ser determinados pelo médico responsável pelo paciente.
O anastrozol é um quimioterápico da classe de medicamentos chamados de inibidores da aromatase. Ele interfere em algumas ações da aromatase - uma substância que afeta o nível de alguns hormônios sexuais femininos, como os estrógenos, por exemplo - e reduz os níveis do hormônio estradiol no sangue, produzindo um efeito benéfico em mulheres na pós-menopausa que têm câncer de mama.
O custo do anastrozol, especialmente em sua versão de referência Arimidex®, pode representar um impacto financeiro significativo para pacientes em tratamento contínuo do câncer de mama.
Atualmente, no Brasil, o Arimidex® (anastrozol 1 mg) apresenta preços que variam, em média, entre R$ 599,85 e R$ 1.080,00 por caixa com 28 comprimidos, conforme a farmácia e a política de descontos aplicada no momento da compra.
Considerando que o anastrozol é, em muitos casos, utilizado de forma prolongada, o custo mensal do medicamento pode comprometer de forma relevante o orçamento familiar, especialmente quando o tratamento se estende por meses ou anos.
Esse cenário evidencia a importância da discussão sobre a cobertura do anastrozol pelos planos de saúde, uma vez que a negativa de custeio pode transferir integralmente ao paciente um ônus financeiro elevado, justamente em um momento de maior vulnerabilidade física e emocional.
Nos tópicos seguintes, analisamos os fundamentos legais e regulatórios que envolvem a cobertura desse medicamento, bem como as alternativas existentes diante da recusa do plano de saúde. Acompanhe!
Em geral, os planos de saúde negam o fornecimento do anastrozol (Arimidex®) para o tratamento do câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa por dois fundamentos principais: o fato de se tratar de um medicamento de uso domiciliar e a sua previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apenas para situações específicas relacionadas ao câncer de mama.
De acordo com as diretrizes atualmente adotadas pela agência reguladora, o anastrozol possui cobertura expressamente prevista para as seguintes indicações:
Diante desse enquadramento restritivo, quando o anastrozol é prescrito para finalidades não expressamente previstas no rol da ANS ou em suas diretrizes, as operadoras de saúde costumam entender que não estariam obrigadas a custear o medicamento.
Entretanto, é importante observar que o anastrozol consta na própria listagem da ANS, o que indica sua inclusão no âmbito da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
O fato de o rol não contemplar todas as possibilidades terapêuticas do medicamento não impede, por si só, a análise do custeio em situações específicas, especialmente quando há prescrição médica fundamentada em evidências científicas.
Isso porque o rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima de cobertura, e não um limite absoluto dos tratamentos que podem ser exigidos dos planos de saúde.
Esse entendimento foi reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que passou a admitir expressamente a superação do rol quando atendidos critérios técnicos, como a recomendação médica e a comprovação científica da eficácia do tratamento indicado.
À luz desse marco legal, a Lei dos Planos de Saúde permite a análise da cobertura de tratamentos não previstos de forma expressa no rol, desde que a indicação médica esteja devidamente fundamentada e alinhada à Medicina Baseada em Evidências, o que possibilita discutir o custeio do anastrozol mesmo em hipóteses que não se enquadrem integralmente nas diretrizes da ANS.
O segundo fundamento frequentemente utilizado pelas operadoras para negar tratamento é o fato de o anastrozol ser um medicamento de uso domiciliar.
Esse aspecto, contudo, não afasta automaticamente a obrigação de cobertura, uma vez que o uso domiciliar não elimina a necessidade de acompanhamento médico, tampouco impede a avaliação da cobertura contratual, especialmente quando se trata de tratamento oncológico prescrito de forma justificada.
Nesse contexto, o Poder Judiciário tem analisado, em diversos casos, que a interpretação da legislação deve acompanhar a evolução da medicina, evitando exigências que representem retrocesso no acesso ao tratamento, como a imposição de internação hospitalar apenas para viabilizar o fornecimento de medicamentos essenciais ao tratamento do paciente.
A existência de registro sanitário válido na Anvisa é um dos principais critérios considerados na análise da cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, inclusive quando se trata de tratamentos não expressamente previstos no rol da ANS.
De acordo com a legislação que regula a saúde suplementar, a existência do registro sanitário indica que o medicamento foi avaliado quanto à sua segurança e eficácia, permitindo a discussão sobre sua inclusão na cobertura contratual, mesmo em situações em que o uso seja domiciliar ou não esteja detalhadamente contemplado no rol da ANS.
O anastrozol (Arimidex®) possui registro sanitário válido junto à Anvisa, inclusive com indicação aprovada para o tratamento do câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa. Esse fator é frequentemente considerado nas análises jurídicas que envolvem pedidos de custeio do medicamento pelos planos de saúde.
Desse modo, a interpretação adotada pela legislação e pela jurisprudência tem sido a de que os contratos de plano de saúde devem ser analisados à luz da lei, sendo o rol da ANS compreendido como uma referência mínima de cobertura, e não como um limite absoluto para a análise dos tratamentos indicados.
Assim, independentemente da modalidade do plano de saúde - seja ele individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão -, a possibilidade de cobertura do anastrozol pode ser avaliada caso a indicação médica esteja devidamente fundamentada e alinhada à Medicina Baseada em Evidências.
Quando ocorre a recusa do plano de saúde em autorizar o fornecimento do anastrozol para o tratamento do câncer de mama avançado, a situação pode ser submetida à análise do Poder Judiciário.
De modo geral, a jurisprudência tem reconhecido, em diversos casos, que o plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica definida pelo médico assistente, especialmente quando se trata de tratamento oncológico prescrito de forma fundamentada.
Nessas hipóteses, o Judiciário analisa se a negativa apresentada pela operadora encontra respaldo contratual e legal.
Como exemplo desse entendimento, há decisões judiciais que reconheceram a obrigação de custeio de medicamentos antineoplásicos, como o anastrozol, quando demonstrada a necessidade do tratamento, conforme ilustra o seguinte trecho de decisão:
PLANO DE SAÚDE – Autora portadora de neoplasia de mama em estágio IV (CID C50.9) – Prescrição de tratamento mediante medicamentos antineoplásticos Ribociclibe, Anastrazol e Zometa - Cobertura devida – O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente – Aplicação da Súmula n. 102 do TJSP –– Caráter emergencial do tratamento que afasta a incidência de períodos de carência para além das 24 horas da contratação – Art. 35-C da Lei 9.656/98.
Para que a situação seja analisada judicialmente, costuma ser necessária a organização de alguns documentos essenciais, entre eles:
Com essa documentação, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar as particularidades do caso e definir as medidas cabíveis, inclusive quanto à eventual necessidade de pedido judicial em caráter de urgência, sempre considerando as circunstâncias específicas de cada paciente.
O prazo para análise de pedidos judiciais envolvendo o fornecimento de medicamentos oncológicos pode variar de acordo com as circunstâncias de cada caso, o volume de processos do juízo responsável e a documentação apresentada.
Em situações nas quais há indicação médica fundamentada e demonstração de urgência no início ou na continuidade do tratamento, é comum que a ação judicial seja proposta com pedido de tutela de urgência (liminar), instrumento jurídico que permite ao magistrado analisar o pedido de forma antecipada.
Nesses casos, o Judiciário avalia, de maneira preliminar, a presença dos requisitos legais para a concessão da medida, como a probabilidade do direito e o risco de dano à saúde do paciente.
O tempo de apreciação desse pedido pode variar, não sendo possível estabelecer um prazo fixo ou garantir o deferimento da medida em todos os casos.
Por essa razão, cada situação deve ser analisada individualmente, considerando-se a prescrição médica, o quadro clínico do paciente e os fundamentos apresentados na ação judicial.
No entanto, não é possível prever o resultado de um processo judicial. As decisões variam conforme os fatos, as provas produzidas e o entendimento adotado pelo Poder Judiciário em cada situação.
Embora existam julgados que analisaram casos semelhantes, apenas a avaliação individualizada permite compreender as possibilidades jurídicas envolvidas em cada demanda.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
