BAHA: plano de saúde deve custear implante auditivo? Veja!

A cobertura da prótese auditiva ancorada no osso (BAHA) pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde), no entanto, o acesso ao tratamento foi limitado por Diretrizes de Utilização.

“Na prática, embora o tratamento esteja previsto no rol, a ANS criou algumas Diretrizes de Utilização Técnica, condições para que o paciente possa acessar o tratamento pelo plano de saúde e isso terminou por inviabilizar o tratamento de centenas de pacientes”, afirma Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

O implante auditivo BAHA pode ser indicado para o tratamento de pacientes com deficiência auditiva. O rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica não podem limitar o acesso dos pacientes ao tratamento prescrito por um médico especializado.

• Qual o posicionamento da Justiça sobre a cobertura de BAHA?
• O que é necessário para obter a cobertura desse procedimento?

Neste artigo, o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, esclarece dúvidas sobre o custeio da prótese auditiva BAHA pelo seu plano de saúde. Clique no botão abaixo para continuar a leitura e conheça seus direitos!

Meu plano de saúde nega a cobertura da prótese BAHA. O que diz a Justiça nesse caso?

A Justiça é favorável à cobertura da prótese auditiva ancorada no osso (BAHA) pelo plano de saúde mesmo nos casos em que a indicação médica não preencha às Diretrizes da ANS. Diversas decisões confirmam esse entendimento.

No caso abaixo, a Justiça considerou como inadmissível a negativa de cobertura do plano de saúde, que alegou a ausência de previsão no rol de Diretrizes de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar, acompanhe:

PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura a prótese auditiva, sob o fundamento de ausência de previsão no rol de diretrizes da ANS. Inadmissibilidade. Procedimento devidamente prescrito pelo médico que acompanha a paciente para tratamento de sua moléstia. Material imprescindível ao ato cirúrgico. Cobertura devida. Função social do contrato de assistência médica. Honorários advocatícios. Manutenção. Valor fixado que se mostra condigno com o trabalho realizado, diante do valor da causa, do grau de zelo profissional, dos atos processuais praticados e da natureza da lide. Sentença mantida. Apelo improvido.

Vale lembrar que o rol da ANS e suas diretrizes correspondem ao MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Por essa razão, mesmo antes da inclusão do procedimento na lista, a Justiça já era favorável ao custeio do procedimento.

Em ação judicial movida por este escritório de advocacia, um paciente conseguiu na Justiça o direito de realizar a cirurgia com prótese BAHA custeada pelo plano de saúde para tratamento de correção de deficiência auditiva severa.   

Apelação. Ação de condenação em obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de prótese BAHA, necessária à eficácia de tratamento para correção de deficiência auditiva severa. Recusa fundada no fato de que o procedimento para implantação da prótese e seu fornecimento não estão previstos no rol da ANS. Impossibilidade. Súmula 102 desta Corte. Sentença mantida (art. 252 do RITJSP). Recurso desprovido. Sendo assim, devem ser acolhidos os pedidos iniciais para realização do procedimento cirúrgico e colocação da prótese necessária, pelos argumentos acima expostos. Isso posto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na presente ação, para DETERMINAR ao réu a realização do procedimento médico aqui solicitado e custeamento e colocação da prótese auditiva indicada na inicial, devendo ser expedido o necessário oportunamente.

A indicação médica é fundamental para a Justiça. Havendo expressa prescrição de um profissional de saúde e a doença sendo coberta pelo plano de saúde o custeio da colocação do implante auditivo ancorado no osso não pode ser negada ao paciente.

O que é necessário para obter judicialmente a cobertura do procedimento?

Para obter na Justiça a cobertura do implante de prótese auditiva ancorada no osso (BAHA) pelo plano de saúde, a negativa do plano de saúde e um relatório prescrevendo o procedimento são documentos essenciais.

“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico justificando a razão pela qual o uso da prótese BAHA é essencial ao seu caso. Ainda que você não preencha todas as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, saiba que, sim, é plenamente possível conseguir na Justiça esse direito”, orienta Elton Fernandes.

É fundamental que o relatório médico seja o mais detalhado e embasado possível, contendo informações sobre o seu quadro de saúde e uma justificativa bem fundamentada sobre a sua necessidade em realizar a colocação da prótese BAHA.

Em casos de urgência, em que fica constatado que a demora em realizar o procedimento pode prejudicar ainda mais a saúde e a audição do paciente, a ação judicial pode ser movida com um pedido de liminar para adiantar o direito do paciente.

“Nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.

Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

A colocação de implante auditivo ancorado no osso (BAHA) é um procedimento que possui cobertura obrigatória. Se você necessita desse tratamento e o seu plano de saúde está colocando empecilhos, fale com um especialista e lute pelo seu direito!