Pacientes com tumor estromal gastrointestinal - ou GIST, da sigla em inglês para gastrointestinal stromal tumors - têm direito ao tratamento com medicamento oncológico regorafenibe (Stivarga®) totalmente custeado pelo plano de saúde.
Esse é o entendimento da Justiça em diversas sentenças que já condenaram os convênios a fornecer este fármaco para segurados que receberam a recomendação médica de seu uso.
Até porque a indicação do regorafenibe para tumores do tipo GIST consta na bula do medicamento e a recusa do plano de saúde neste caso é ilegal.
Portanto, se você precisa do regorafenibe e a operadora de saúde recusou a cobertura contratual, saiba que é possível obtê-lo através de uma ação judicial.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo elaborado e descubra como lutar por direito à cobertura do regorafenibe pelo plano de saúde.
Confira, a seguir:
A principal justificativa utilizada pelos planos de saúde para negar o fornecimento do regorafenibe para o tumor gastrointestinal é a não previsão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Na última atualização do rol, em fevereiro de 2021, o regorafenibe foi incluído apenas para o tratamento do câncer de fígado - carcinoma hepatocelular. Com isso, a ANS desconsiderou as outras indicações de tratamentos da bula, incluindo o GIST.
No entanto, tal fato é irrelevante para a cobertura deste medicamento oncológico, uma vez que o rol da ANS é apenas exemplificativo do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, e não o máximo.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deveria pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, relata o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, o regorafenibe é um medicamento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento do tumor estromal gastrointestinal.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite expressamente superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico, como é o caso deste tratamento.
Para quais doenças o regorafenibe é indicado em bula?
O medicamento oncológico regorafenibe, de nome comercial Stivarga®, é indicado em bula para o tratamento de:
Note que a bula prevê a utilização do regorafenibe (Stivarga®) para tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis, mas mesmo em casos diferentes é possível a cobertura do plano de saúde.
De acordo com a bula, a dose recomendada é de 160 mg de regorafenibe (4 comprimidos revestidos contendo 40 mg de Regorafenibe cada), via oral, uma vez ao dia durante 3 semanas de terapia, seguido de 1 semana sem terapia para compreender um ciclo de 4 semanas.
Contudo, cabe lembrar que é responsabilidade do médico que assiste ao paciente indicar a dose e frequência de uso deste fármaco, devendo o plano de saúde acatar sempre a recomendação médica.
O que torna obrigatória a cobertura do regorafenibe por todos os convênios?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o que torna um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O registro sanitário na Anvisa é, em outras palavras, a autorização de uso do medicamento no Brasil, baseada em testes científicos e análises clínicas que certificam a eficácia do fármaco para tratamentos específicos.
Uma vez registrado na Anvisa, o medicamento passa a ter cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, não importando se está ou não no rol da ANS, se atende suas diretrizes ou se está sendo indicado para um tratamento off-label (fora da bula).
Isto porque é a Lei dos Planos de Saúde que determina como critério para a cobertura de um medicamento o registro na Anvisa. E a lei é superior à ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, enfatiza o advogado.
Por isso, não importa o tipo de contrato que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Portanto, se o plano de saúde recusar o fornecimento do regorafenibe para o tratamento do tumor estromal gastrointestinal, você pode obtê-lo através de uma ação judicial.
Como proceder ao receber a recusa do plano de saúde para o tratamento do tumor estromal gastrointestinal com o regorafenibe?
Não se desespere.
Se o plano de saúde recusou o regorafenibe para tratar o tumor estromal gastrointestinal - GIST, você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde). Também não é preciso se preocupar em custear este medicamento de alto custo - cada caixa do regorafenibe pode custar até R$ 22 mil.
É perfeitamente possível conseguir acesso a este remédio através da Justiça. Para isto, contudo, você precisará providenciar alguns documentos importantes para a ação judicial contra o plano de saúde.
São eles:
O próximo passo é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda o especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Há jurisprudência que confirma o direito ao regorafenibe para tratar o tumor estromal gastrointestinal?
Sim. A Justiça já pacificou o entendimento de que regorafenibe (Stivarga) é um medicamento oncológico de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Veja um exemplo das muitas sentenças já proferidas em favor de segurados após a recusa de fornecimento do regorafenibe pelo convênio:
Apelação – Plano de saúde – Tratamento médico – Cerceamento de defesa não configurado – Negativa para o fornecimento do medicamento STIVARGA (Regorafenibe) 40 mg em razão de tumor tipo GIST (tumor estromal gastrointestinal) – Abusividade – O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura – Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico – Inteligência da Súmula 95 desta Corte – Ofensa ao Código de Defesa do Consumidor – Sentença mantida – Recurso do plano de saúde a que se nega provimento.
Note que o juiz ressalta que “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Além disso, reforça que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”.
Em quanto tempo é possível iniciar o tratamento com o regorafenibe após ingressar na Justiça?
Você pode conseguir o regorafenibe através da Justiça em pouquíssimo tempo.
Isto é possível porque as ações para a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, justamente pela urgência que os pacientes têm de iniciar os tratamentos.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata Elton Fernandes.
Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar - também conhecida como tutela de urgência - e entenda como conseguir seu direito ao regorafenibe:
Nunca se pode afirmar que uma ação se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde.
Ele poderá avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do regorafenibe para o tratamento do tumor estromal gastrointestinal - GIST, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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