Saiba como obter a cobertura pelo plano de saúde para o implante do MitraClip, indicado para pacientes que necessitam de reparação da válvula mitral
É comum planos de saúde recusarem o custeio do implante do MitraClip a pacientes com insuficiência da válvula mitral, uma doença cardíaca que afeta 1 em cada 10 pessoas com mais de 75 anos.
As operadoras alegam não haver cobertura contratual obrigatória para este procedimento cirúrgico, apenas para a cirurgia cardíaca convencional.
No entanto, esta é uma conduta abusiva que pode ser revista na Justiça.
Segundo ele, existem diversas sentenças que reconhecem que a negativa é ilegal, uma vez que contraria a Lei dos Planos de Saúde e a recomendação médica.
Segundo a lei, todos os planos de saúde são obrigados a cobrir as doenças listadas no Código CID e seus respectivos tratamentos, como é o caso das cardiopatias e o sistema MitraClip.
Vale reforçar que o MitraClip é um dispositivo de uso percutâneo destinado ao tratamento da insuficiência mitral em pacientes com elevado risco cirúrgico.
Minimamente invasivo, o procedimento tem recuperação mais breve e menos riscos ao paciente, se comparado à cirurgia cardíaca convencional.
Mas o que fazer se o médico recomendou o reparo da válvula mitral pelo sistema MitraClip e o plano negou? De que forma é possível conseguir a cobertura do procedimento?
Neste artigo, desvendaremos essas questões, esclareceremos os direitos dos pacientes e explicaremos por que o MitraClip deve ser coberto pelo plano de saúde.
O MitraClip é um dispositivo implantado no coração por meio de um cateter via veia femoral - um vaso sanguíneo na perna - que permite que o coração bombeie sangue de maneira mais eficiente.
Ele tem sido recomendado pelos médicos como alternativa à cirurgia convencional no tratamento de pacientes com doenças cardíacas.
A principal é a insuficiência mitral - ou regurgitação mitral -, em que há disfunção da válvula mitral, que controla a passagem do sangue oxigenado no coração.
Estima-se que uma em cada dez pessoas com 75 anos ou mais sofrem de regurgitação mitral, de acordo com a pesquisa “Burden of valvular heart diseases: a population-based study”.
Pacientes com esta condição podem apresentar problemas como batimentos cardíacos irregulares, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral (AVC).
A disfunção da válvula mitral também pode ser corrigida com cirurgia cardíaca convencional, porém este é um procedimento extremamente invasivo e com risco de morte.
Em muitos casos, o MitraClip é indicado justamente quando o paciente não pode ser submetido à cirurgia convencional, seja por comorbidades, idade avançada ou fragilidade.
A recomendação nestes casos, por exemplo, segue o Consenso de Especialistas da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, assim como as Diretrizes para o Tratamento de Valvopatias da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
O implante do sistema MitraClip é uma importante alternativa terapêutica à cirurgia convencional em pacientes com insuficiência mitral, em virtude de sua segurança e eficácia.
Minimamente invasivo, o dispositivo repara a válvula mitral, permitindo que o coração bombeie sangue com mais eficiência.
Dessa forma, alivia sintomas como fadiga, falta de ar e exaustão. Ou seja, melhora a qualidade de vida dos pacientes com uma recuperação bastante rápida.
O procedimento cirúrgico de implante do sistema MitraClip custa em torno de R$ 150 mil.
Portanto, estamos falando de um tratamento de alto custo cujo valor está fora da realidade financeira da maior parte da população brasileira.
E, por isso, seu custeio pelo plano de saúde pode ser a única alternativa para pacientes com insuficiência da válvula mitral.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o procedimento cirúrgico, é dever do plano de saúde cobrir o implante do sistema MitraClip a pacientes com insuficiência da válvula mitral.
A Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura obrigatória de toda doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde).
E, ainda, estabelece que os planos de saúde não podem excluir da cobertura os tratamentos necessários para a melhora dos pacientes recomendados pelo médico.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para possibilitar o tratamento”, detalha o advogado.
Apesar disso, é comum os planos de saúde se recusarem a cobrir o MitraClip. Segundo eles, como o procedimento não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura contratual obrigatória.
Contudo, independentemente de estar ou não no rol da ANS, o segurado tem direito ao MitraClip pelo plano de saúde.
A lei estabelece ser possível superar o rol da ANS quando a recomendação médica estiver em acordo com a Medicina Baseada em Evidências.
Além disso, a operadora não pode interferir na conduta médica, uma vez que é o médico quem detém o conhecimento técnico-científico para indicar o melhor tratamento para o paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
Veja também: Plano de saúde deve custear transplante de coração, diz Justiça
Sim. Há uma ampla jurisprudência confirmando o direito dos pacientes ao custeio desse procedimento cirúrgico.
Confira, a seguir, uma decisão judicial que possibilitou ao segurado de um plano de saúde a cobertura do sistema MitraClip:
PLANO DE SAÚDE. Autor portador de doença cardíaca. Negativa de cobertura para implantação de "MitraClip", sob o argumento de que o procedimento não consta do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Relativização do princípio do "pacta sunt servanda" e do ato jurídico perfeito, diante dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Necessidade do tratamento devidamente comprovada por relatório médico. Cobertura que se impõe. Inteligência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Sistema de autogestão que não afasta a incidência dos deveres contratuais de cooperação, assistência, lealdade e boa-fé objetiva. Recusa abusiva.
Se o plano de saúde recusou a cobertura do MitraClip, seja qual for o motivo, você pode buscar a cobertura do procedimento através da Justiça.
O primeiro passo é buscar ajuda de um advogado especialista em ação contra planos de saúde. Este profissional tem o conhecimento específico do setor para te representar adequadamente e, então, resolver o problema na Justiça em pouco tempo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento. Dentro do nosso escritório, por exemplo, assinamos algumas plataformas científicas para poder ajudar nessa defesa do direito do nosso cliente ”, relata Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará de um relatório médico detalhado sobre a necessidade do implante do MitraClip para o seu caso clínico. É importante que o médico indique estudos científicos que balizam a recomendação e diga, claramente, o porquê este tratamento é essencial para sua melhora.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico para apresentar à Justiça:
Além disso, você deve pedir que o plano de saúde lhe forneça as razões da recusa por escrito. É seu direito e dever da operadora, não tenha medo de solicitar.
Todo plano de saúde que possua cobertura na segmentação hospitalar deve cobrir o implante do dispositivo MitraClip.
Não importa o tipo de contrato que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante qual operadora de saúde lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Todos os planos de saúde estão sujeitos à lei e podem ser demandados a cobrir o implante do MitraClip através da Justiça.
É possível conseguir o direito de realizar o implante do MitraClip pelo plano de saúde em pouco tempo através da Justiça.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade àquelas feitas com pedido de liminar, como é o caso das ações que buscam a liberação do MitraClip pelo plano de saúde.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse tratamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você a tratamento”, detalha o advogado.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do final do processo:
E você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação a fim de obter a autorização para o implante do MitraClip pelo plano de saúde.
O motivo é que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do implante do MitraClip pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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