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Saiba como obter a cobertura pelo plano de saúde para o implante do MitraClip, indicado para pacientes que necessitam de reparação da válvula mitral
É comum planos de saúde recusarem o custeio do implante do MitraClip a pacientes com insuficiência da válvula mitral, uma doença cardíaca que afeta 1 em cada 10 pessoas com mais de 75 anos.
As operadoras podem alegar que o procedimento não possui cobertura contratual obrigatória, oferecendo apenas a cirurgia cardíaca convencional.
No entanto, pacientes e médicos podem buscar informações sobre as formas de solicitar a cobertura do MitraClip, considerando a legislação vigente e decisões judiciais existentes em casos semelhantes.
Segundo a Lei dos Planos de Saúde, os planos têm obrigação de custear tratamentos indicados para doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças), dependendo da avaliação médica e da situação clínica de cada paciente.
O MitraClip é um dispositivo de uso percutâneo destinado ao tratamento da insuficiência mitral em pacientes com elevado risco cirúrgico.
Por ser minimamente invasivo, o procedimento pode proporcionar recuperação mais breve e menor risco em comparação à cirurgia cardíaca convencional.
Mas o que fazer se o médico recomendou o reparo da válvula mitral pelo sistema MitraClip e o plano negou? De que forma é possível conseguir a cobertura do procedimento?
Este artigo apresenta informações sobre o implante do MitraClip, o contexto legal em que sua cobertura pode ser discutida e os passos que pacientes e médicos podem considerar ao solicitar o procedimento junto ao plano de saúde.
O MitraClip é um dispositivo implantado no coração por meio de um cateter via veia femoral - um vaso sanguíneo na perna - que permite que o coração bombeie sangue de maneira mais eficiente.
Ele tem sido recomendado pelos médicos como alternativa à cirurgia convencional no tratamento de pacientes com doenças cardíacas.
A principal é a insuficiência mitral - ou regurgitação mitral -, em que há disfunção da válvula mitral, que controla a passagem do sangue oxigenado no coração.
Estima-se que uma em cada dez pessoas com 75 anos ou mais sofrem de regurgitação mitral, de acordo com a pesquisa “Burden of valvular heart diseases: a population-based study”.
Pacientes com esta condição podem apresentar problemas como batimentos cardíacos irregulares, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral (AVC).
A disfunção da válvula mitral também pode ser corrigida com cirurgia cardíaca convencional, porém este é um procedimento extremamente invasivo e com risco de morte.
Em muitos casos, o MitraClip é indicado justamente quando o paciente não pode ser submetido à cirurgia convencional, seja por comorbidades, idade avançada ou fragilidade.
A recomendação nestes casos, por exemplo, segue o Consenso de Especialistas da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, assim como as Diretrizes para o Tratamento de Valvopatias da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
O implante do sistema MitraClip é uma importante alternativa terapêutica à cirurgia convencional em pacientes com insuficiência mitral, em virtude de sua segurança e eficácia.
Minimamente invasivo, o dispositivo repara a válvula mitral, permitindo que o coração bombeie sangue com mais eficiência.
Dessa forma, alivia sintomas como fadiga, falta de ar e exaustão. Ou seja, melhora a qualidade de vida dos pacientes com uma recuperação bastante rápida.
O procedimento cirúrgico de implante do sistema MitraClip custa em torno de R$ 150 mil.
Portanto, estamos falando de um tratamento de alto custo cujo valor está fora da realidade financeira da maior parte da população brasileira.
E, por isso, seu custeio pelo plano de saúde pode ser a única alternativa para pacientes com insuficiência da válvula mitral.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o procedimento cirúrgico, é dever do plano de saúde cobrir o implante do sistema MitraClip a pacientes com insuficiência da válvula mitral.
A Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura obrigatória de toda doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde).
E, ainda, estabelece que os planos de saúde não podem excluir da cobertura os tratamentos necessários para a melhora dos pacientes recomendados pelo médico.
Apesar de existirem situações em que planos de saúde negam a cobertura do MitraClip, alegando que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é possível questionar a negativa com base na legislação e em precedentes judiciais.
A Lei dos Planos de Saúde permite que, em determinadas situações, tratamentos não incluídos no rol da ANS possam ser fornecidos se houver recomendação médica fundamentada em evidências científicas.
Além disso, a decisão sobre a conduta terapêutica é do médico, que possui o conhecimento técnico-científico necessário para indicar o tratamento mais adequado para o paciente.
“O plano de saúde não deve interferir na prescrição médica, e existem decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de fornecimento de procedimentos fora do rol da ANS quando há fundamentação científica e recomendação médica”, explica Elton Fernandes, advogado especializado em Direito à Saúde.
>> Entenda como agir diante da negativa de cobertura do plano de saúde.
Existem decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de fornecimento do MitraClip em situações específicas, quando a necessidade do tratamento é comprovada por relatório médico e fundamentada em recomendação científica.
Confira um exemplo, a seguir:
PLANO DE SAÚDE. Autor portador de doença cardíaca. Negativa de cobertura para implantação de "MitraClip", sob o argumento de que o procedimento não consta do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Relativização do princípio do "pacta sunt servanda" e do ato jurídico perfeito, diante dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Necessidade do tratamento devidamente comprovada por relatório médico. Cobertura que se impõe. Inteligência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Sistema de autogestão que não afasta a incidência dos deveres contratuais de cooperação, assistência, lealdade e boa-fé objetiva. Recusa abusiva.
Lembrando que cada caso é analisado individualmente pelo Judiciário, e o resultado depende das particularidades do processo.
Se o plano de saúde recusou a cobertura do MitraClip, seja qual for o motivo, é importante solicitar que a operadora forneça a negativa por escrito, informando as razões da recusa - o que é um direito garantido ao consumidor.
Em seguida, o paciente deve reunir toda a documentação médica, especialmente um relatório detalhado que descreva a necessidade do implante do MitraClip e as razões clínicas que justificam o tratamento.
Sempre que possível, o médico pode incluir referências científicas que embasem a indicação. Confira, a seguir um exemplo de como pode ser o relatório médico para uma ação judicial contra o plano de saúde:
Com base nesses documentos, é possível buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis e verificar se há fundamento para ingressar com uma ação judicial que garanta o acesso ao procedimento.
Importante: Cada caso deve ser analisado individualmente, levando em conta o contrato, as recomendações médicas e a legislação vigente.
Os planos de saúde com segmentação hospitalar devem oferecer cobertura para o implante do dispositivo MitraClip, conforme a legislação vigente e as recomendações médicas indicadas para o tratamento da insuficiência mitral.
A obrigação se aplica a diferentes tipos de contratos - individuais, familiares, empresariais ou coletivos por adesão - e a todas as operadoras que oferecem planos com essa cobertura hospitalar.
Caso haja recusa do procedimento, o paciente pode solicitar a negativa por escrito e buscar orientação jurídica para avaliar as medidas adequadas conforme seu contrato e a indicação médica.
Em alguns casos, o paciente pode obter a liberação do MitraClip pelo plano de saúde por meio de decisão judicial, especialmente quando há urgência comprovada.
Embora não exista um prazo fixo para o julgamento dessas ações, processos que incluem pedido de liminar costumam receber prioridade, devido ao caráter emergencial do tratamento.
A liminar é uma decisão provisória concedida pelo juiz que pode garantir o acesso rápido ao procedimento antes mesmo do encerramento do processo, caso estejam presentes os requisitos legais de urgência e necessidade médica.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
Atualmente, todo o processo judicial é realizado de forma eletrônica, o que significa que o paciente não precisa sair de casa para buscar a autorização do MitraClip pelo plano de saúde.
Essa digitalização permite que ações sejam ajuizadas e acompanhadas de qualquer lugar do país, facilitando o acesso à Justiça e tornando o trâmite mais ágil. Em alguns casos, inclusive, audiências podem ocorrer em ambiente virtual.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Isto porque há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
