Os prazos de carência para procedimentos de urgência ou emergência são de 24 horas, contando do dia em que iniciou o contrato e nenhum plano de saúde pode deixar de garantir cobertura integral após este prazo.
Ou seja, se o paciente estiver no plano de saúde há mais de um dia e sofrer alguma situação de urgência ou emergência médica, a operadora de saúde não pode negar o atendimento afirmando que o paciente está em prazo de carência.
Também é ilegal o que muitas operadoras fazem de limitar o atendimento do paciente na situação de urgência ou emergência às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, enviando-o, em seguida, para que o SUS continue o tratamento.
Confira mais uma decisão judicial:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada para cobertura de internação do autor. Requisitos do art. 300, CPC atendidos. 1.Relatório médico indica que o autor está em estado grave, necessita de tratamento em unidade de terapia intensiva. Tratamento não sujeito a prazo de carência. 2.Omissão quanto à doença pré-existente. Má-fé na contratação não pode ser presumida. Inteligência das súmulas 103 e 105 deste Tribunal de Justiça. Agravo não provido
A Agência Nacional de Saúde (ANS) cometeu ilegalidade ao permitir que o atendimento se limite às primeiras 12 (doze) horas e a Justiça tem reafirmado que a norma da ANS é ilegal e que os planos de saúde não podem limitar o atendimento.
Ao contratar um plano ou seguro saúde é preciso ficar atento aos prazos de carência impostos, pois isso implica em limitação de cobertura médica. No entanto, para casos considerados urgentes ou emergentes a Lei 9656/98 que regula a atuação dessas empresas determina a redução desse prazo para 24 horas e nenhuma norma da ANS pode modificar isso.
Ou seja, caso o beneficiário necessite de atendimento de emergência (que implique em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis) ou urgência (resultados de acidentes pessoais ou complicações na gestação) pode solicitar autorização caso já tenha cumprido mais de 24 horas de cobertura do plano de saúde.
A redução de carência nesses casos deve-se à impossibilidade de que o beneficiário em estado crítico aguarde meses para que se submeta ao atendimento e tratamento necessários.
Nesses casos, é importante ter relatório médico que demonstre a necessidade de atendimento imediato, o que irá embasar a ação judicial com pedido de antecipação da tutela de urgência (liminar) no Judiciário.
Veja também: Carência do plano de saúde em caso de gravidez
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a carência pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
|
