O que é carência em plano de saúde? Advogado especialista em plano de saúde explica em quais casos a carência é aplicada e quando o prazo para a utilização dos serviços é de 24 horas
A carência é um período onde o paciente não pode utilizar o plano para alguns serviços específicos, salvo em caso de urgência e emergência, onde a carência de utilização do plano é de 24 horas.
Este período de carência serve para que ninguém contrate um plano de saúde apenas para realizar um procedimento ou quando se sabe estar diante de um grave risco.
O fato do paciente ter uma doença não pode, em hipótese nenhuma, impedir que ele contrate um plano de saúde. Bem por isso é que existe a carência, que impede que o paciente trate a doença que declarou como preexistente, via de regra, durante 24 meses.
Dessa forma, a operadora de saúde recebe a contraprestação devida pelo atendimento médico que será dispensado para tratar esta doença, sobretudo em casos de procedimentos e tratamentos de alta complexidade.
Vale lembrar que doença preexistente é aquela que o paciente sabe ser portador no momento em que adere ao plano de saúde.
Se a doença já existia, mas o paciente não sabia possuir a doença, então não pode ser considerada como doença preexistente.
Além disso, somente haverá carência se ela estiver prevista em contrato, inclusive para a doença preexistente.
Quando houver urgência médica ou situação de emergência que justifique a utilização do plano prontamente, o período de carência a ser cumprido é de 24 horas, contado da data da assinatura do contrato.
Quer entender mais sobre a carência no plano de saúde? Continue a leitura deste artigo.
Em casos de urgência ou emergência, a carência do plano de saúde passa a ser de 24 horas da assinatura do contrato, independente do atendimento médico necessário.
É isto que determina a Lei dos Planos de Saúde ao estabelecer o prazo máximo de carência para os atendimentos de urgência e emergência de 24 horas.
Vale destacar que quem atesta se o quadro do paciente caracteriza-se como urgência ou emergência é o médico que o atende, e o plano não pode recusar o atendimento, imputando carência maior que 24 horas.
Ou seja, após 24 horas da data em que o paciente assinou o contrato e pagou a primeira parcela ao corretor, já haverá direito de cobertura dos eventos de urgência e emergência.
E a Justiça tem garantido tal direito mesmo que o plano de saúde não tenha cadastrado o consumidor no plano e mesmo que o paciente não tenha sequer número de associado (número de carteirinha do plano de saúde).
Caso a paciente esteja grávida e ingresse posteriormente no plano de saúde, é preciso muito cuidado, pois a operadora pode exigir até 300 dias de carência para parto.
Consequentemente, o parto não será coberto em situação normal, salvo se houver algum evento que caracterize o parto como urgência e emergência.
Há, inclusive, entendimentos da Justiça de que o parto realizado até a 36ª semana se submete a carência de 6 meses (180 dias), inclusive quando não há urgência ou emergência.
De todo modo, cabe ao médico de confiança da gestante atestar a situação de urgência ou emergência.
Em caso de dúvidas, converse com um advogado especialista em ação contra plano de saúde para te orientar sobre como agir.
O prazo máximo de carência no plano de saúde é de 24 meses e refere-se ao prazo estabelecido para doenças preexistentes. De acordo com a lei, as outras carências são:
Portanto, questione se algum corretor lhe disser que o período de carência é maior do que 24 meses para doença preexistente. Ou, então, informar prazos maiores para os outros procedimentos, diferentes dos estabelecidos pela lei.
Além disso, tome muito cuidado quando lhe for informado que o plano de saúde pode isentar ou diminuir o período de carência.
Via de regra, apenas planos empresariais com mais de 30 vidas não têm carência, se alguns critérios forem seguidos. Em outros tipos de contratos, é raro que isso aconteça e o corretor pode estar te enganando.
O plano pode também comprar carência, mas essa é uma situação mais rara do que a descrita acima e, por fim, o consumidor acaba sendo prejudicado por falsas promessas que não se concretizam e que não estão em contrato.
Ou seja, é importante sempre guardar todos os documentos que o corretor lhe fornecer, e, se possível, manter as conversas salvas, sejam por email ou whatsapp, a fim de garantir os seus direitos no futuro.
Por ser muito comum os pacientes caírem em falsas promessas, o ideal é que o consumidor procure sempre um advogado especialista em plano de saúde para lhe orientar da melhor maneira.
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Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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