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Muitos consumidores têm dúvidas sobre se é possível pagar carência do plano de saúde para ter acesso imediato a consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos.
Essa é uma preocupação recorrente entre quem acabou de contratar um plano ou precisa de atendimento urgente nos primeiros meses de cobertura.
A carência em plano de saúde é, inclusive, uma das principais razões de recusa de procedimentos no início do contrato.
Isso porque, de forma geral, as operadoras de saúde exigem 180 dias de carência para internações, 300 dias para parto e até 24 meses para coberturas relacionadas a doenças ou lesões preexistentes.
Apesar disso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece regras claras para esses prazos e também prevê exceções importantes, como o atendimento em casos de urgência e emergência após apenas 24 horas da contratação.
Além disso, existe a possibilidade de portabilidade de carência, que permite a troca de plano sem a necessidade de cumprir tudo novamente - desde que o beneficiário atenda a alguns requisitos.
Para tirar suas dúvidas sobre a possibilidade de pagar carência do plano de saúde, continue a leitura para entender:
A quebra de carência no plano de saúde pode ocorrer em situações específicas, mas exige atenção redobrada às regras da ANS e aos seus direitos como consumidor.
1) É possível pagar a mais ao plano de saúde para antecipar a carência - chamamos isso de "agravo em plano de saúde". Mas muito cuidado, pois na prática isso é inviável pelas razões que explicaremos abaixo;
2) Contudo, sem precisar pagar nada a mais, há situações em que você tem direito de "quebrar a carência" sem qualquer acréscimo na mensalidade. Isso ocorre quando se trata de uma situação de urgência ou emergência médica. Por exemplo, quem está em carência para internação e precisa internar de urgência, deve ter esse direito disponibilizado pelo plano de saúde após 24 horas da contratação;
3) Quem atesta se o caso é de urgência ou emergência médica é o médico de confiança do paciente;
4) Quando a carência está relacionada a uma doença preexistente declarada na contratação, o cuidado deve ser ainda maior. Nesses casos, o plano pode impor cobertura parcial temporária (CPT) de até 24 meses. A análise jurídica é recomendada;
5) A carência do plano de saúde deve ser contada a partir do primeiro pagamento da mensalidade (ainda que ao corretor) e há decisões que antecipam isso, inclusive, para a partir da assinatura do contrato;
6) Cuidado com promessas de venda de plano de saúde "sem carência para parto ou doenças preexistentes". Além disso, tome muito cuidado com as promessas de que um plano de saúde "comprará a carência de outro", pois isso costuma ser falso. Na prática, nenhum plano de saúde quer alguém doente no contrato.
7) A forma mais segura de trocar de plano de saúde sem carência é através de portabilidade. Na dúvida, é recomendado buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde.
A carência em plano de saúde corresponde ao tempo em que o consumidor deverá aguardar para ter direito de utilizar os serviços contratados: consultas, exames, cirurgias, medicamentos e outros procedimentos.
Desta forma, por um período de tempo predefinido em contrato, o consumidor não poderá utilizar serviços médicos, por exemplo, salvo situação de urgência ou emergência.
A carência dos planos de saúde é regulamentada pela Lei 9656/98 e pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que é vinculada ao Ministério da Saúde e tem por objetivo cuidar do setor de planos de saúde no Brasil, embora a ANS regule muito mal o setor e, muitas vezes, fique ao lado dos planos de saúde em algumas matérias importantes.
A carência deve ser contada a partir da data da contratação do plano de saúde, o que pode ser considerado, em muitos casos, como a assinatura do contrato ou o pagamento da primeira mensalidade.
Portanto, se você pagou a mensalidade e o plano de saúde demorou muitos dias para implementar a proposta, saiba que é possível buscar na Justiça, se preciso, que eles alterem o prazo de início e recontem a carência.
Foto: Freepik
Sim. Em algumas situações é possível, simplesmente, quebrar a carência sem precisar sequer pagar qualquer acréscimo ao plano de saúde, desde que haja uma situação de urgência ou emergência.
Caso o consumidor, em meio ao contrato, seja surpreendido por uma situação grave, é possível quebrar a carência e exigir que o plano de saúde cubra integralmente todos os procedimentos necessários.
Após 24 horas da data da contratação do plano de saúde, situações graves que o consumidor passe devem ser custeadas integralmente. Sempre que houver risco de morte ou de dano irreparável ao consumidor, a carência será reduzida.
Por exemplo, um acidente de carro, risco de pielonefrite, cálculo renal ou mesmo cirurgia de apêndice são situações clássicas do que pode ser considerado para quebrar a carência em plano de saúde.
Se o seu caso não é uma doença preexistente que foi informada ao plano de saúde no momento da contratação e algo ocorreu após você ter assinado o contrato, a carência máxima para situações de urgência ou emergência será de 24 horas.
Somente se a operadora oferece o que chamamos de "agravo" - e, na prática, nenhuma empresa oferece.
Contudo, lembre-se da explicação acima, pois se você tiver urgência é possível antecipar a carência sem pagar nada.
Mas se seu caso é uma doença preexistente (quando é muito mais difícil quebrar a carência) ou se não é um caso de urgência, infelizmente, não há como fazer muita coisa.
Nem a lei e nem a ANS regulamentaram o pagamento da carência para que o paciente possa iniciar imediatamente o tratamento médico antes do prazo da carência, sendo difícil que algum plano de saúde aceite antecipar a carência fora das situações legais.
Podem haver situações muito específicas em que um advogado especialista em ação contra plano de saúde possa encontrar saídas legais, tal como a promessa do corretor de que não haveria carência alguma e, na prática, ao tentar utilizar o plano de saúde o consumidor é surpreeendido com carência.
Porém, por regra, não é possível antecipar pagamentos para adiantar o fim das carências.
A regra atual diz que os planos de saúde são livres para estabelecer o valor do que se chama de "agravo" - e este "agravo" seria um acréscimo à mensalidade para que o consumidor pudesse desde logo usufruir de tudo. Entretanto, as empresas sequer oferecem mais isto.
O "agravo" em plano de saúde é o valor que o consumidor pagaria de acréscimo à mensalidade para colocar um fim às carências do seu plano de saúde.
Então, o consumidor paga a mensalidade e mais um valor que é determinado pelo plano de saúde (e pode ser qualquer valor que ele determine).
Se a operadora oferece este agravo, neste caso, o consumidor poderá pagar um valor antecipado para quebrar a carência.
Mas, como dito anteriormente, como cada plano de saúde é livre para estabelecer o valor que quiser, o exercício deste direito não é facilitado e é incomum que alguma operadora ofereça o agravo.
A maioria dos planos de saúde sequer oferta esta possibilidade de agravo para antecipar o período de carência.
Não confunda "agravo" com "agravo de instrumento". O segundo é um recurso jurídico dentro de uma ação e, no caso dos planos de saúde, a antecipação da carência como dito poderia ser feita por "agravo", mas como não existe nada regulamentando, é difícil encontrar isto.
Todo consumidor, ao decidir contratar um plano de saúde, deve tomar cuidado com o contrato que assina. Isto porque é nele que consta o tempo de carência, muito embora nenhum contrato possa contrariar a lei.
Desta forma, tenha sempre muito cuidado com as promessas de corretores de que haverá a "compra da carência" pelo plano de saúde. Ou, ainda, que "o plano de saúde cobrará um pequeno valor" para colocar fim às carências, pois isto NÃO costuma ser verdade.
Contudo, se lhe prometeram isto e o corretor mentiu ao vender o plano de saúde, tenha a prova e busque a orientação jurídica especializada.
Não assine a retificação da doença preexistente se você não omitiu a doença. A doença preexistente só se caracteriza quando o paciente sabia de sua existência e, mesmo assim, omitiu. Se não é seu caso, não preencha a retificação.
Não basta que a doença já existisse antes da contratação, pois isso por si não caracteriza doença preexistente.
A doença preexistente é aquela que o paciente sabia existir antes de contratar o plano e, portanto, se não é seu caso, não aceite retificar.
É bem difícil, mas pode ocorrer em situações específicas onde há um agravamento imprevisto do quadro de saúde.
Essas questões precisam ser muito bem analisadas por um profissional experiente no Direito da Saúde.
Portanto, é possível reduzir a carência por doença preexistente que o paciente sabia existir, que foi corretamente declarada, mas isso depende de mostrar que o cenário atual não era previsível na data da contratação e que a situação se agravou muito.
E, de toda forma, tudo dependerá muito do contexto e da análise profissional.
É bem mais difícil e tenha muito cuidado com falsas promessas na hora da contratação do plano de saúde.
Foto: JComp/Freepik
A carência segue o tratamento, não a doença. Por exemplo, para consultas e exames simples pode não ter carência sequer para uma eventual doença preexistente, por exemplo. Ou seja, a carência geralmente é aplicada a tratamentos e procedimentos em saúde de alta complexidade.
Acompanhe as carências permitidas pelo lei:
Ou seja, se você tem um plano de saúde e está em situação de urgência ou emergência, após 24 horas a contar da data da contratação do plano de saúde deverá ser garantido a você o atendimento integral de TODAS as despesas médicas, sem qualquer limitação de tempo ou valor.
Esse é um dos problemas com planos de saúde mais comuns.
Se o seu plano negou a cobertura de algum serviço mesmo depois de você ter cumprido o prazo de carência, você deve entrar em contato com eles para entender o motivo dessa negativa e solicitar que essa razão seja enviada por escrito, seja por e-mail, carta ou mensagem.
Assim que você tiver a justificativa do seu plano de saúde para essa negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar os argumentos do seu plano, que muitas vezes são abusivos.
Um advogado especialista nessa área pode ajudar a conduzir uma ação judicial contra o plano de saúde para reverter essa situação e buscar que você consiga ter acesso aos serviços acordados em sua cobertura.
Como mencionado anteriormente, um advogado especialista em Direito à Saúde pode orientar sobre negativa de cobertura dos planos de saúde, mesmo depois de seus consumidores cumprirem o prazo de carência.
Muitas vezes essas negativas são consideradas abusivas, sendo possível recorrer na Justiça para buscar o direito de acesso aos serviços que beneficiário contratou.
Portanto, se você estiver enfrentando essa situação, pode buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde para entender melhor seus direitos e os possíveis caminhos legais.
Se você contratou um plano de saúde ciente dos prazos de carência previstos no contrato e não recebeu nenhuma promessa formal sobre a redução desse período, ainda assim existem situações em que o atendimento deve ser garantido antes do fim da carência.
De acordo com as normas da ANS, quando o seu médico atesta que se trata de um caso de urgência ou emergência, o plano de saúde é obrigado a disponibilizar acesso imediato a todos os serviços e procedimentos necessários, mesmo que o prazo contratual de carência ainda não tenha sido cumprido.
Nesses casos, a carência termina após 24 horas da contratação do plano, ou seja, a partir do segundo dia, o beneficiário já pode receber atendimento em situações que envolvam risco à vida, sofrimento intenso ou complicações no quadro de saúde.
Importante destacar que essa declaração deve ser emitida por um médico de sua confiança, ou o caso deve ser tão evidente e grave que não gere controvérsia quanto à urgência.
A declaração de urgência ou emergência pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ou não ao seu plano de saúde. O que importa é que o profissional elabore um relatório médico atestando a gravidade da situação.
Com base nesse documento, a Justiça entende que a carência deve ser considerada encerrada após 24 horas da contratação do plano, garantindo o acesso imediato ao atendimento necessário.
Essa exceção foi prevista em lei justamente para evitar o risco de morte do paciente ou impedir que ele sofra uma lesão irreparável ou de difícil reversão - situações que exigem intervenção médica sem demora, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato.
De acordo com a ANS, a portabilidade de carência é o direito do beneficiário de migrar de um plano de saúde para outro sem precisar cumprir novamente os prazos de carência - desde que alguns requisitos sejam atendidos.
Para realizar a portabilidade, o consumidor geralmente precisa estar há pelo menos dois anos no plano atual. Esse novo contrato pode ser firmado tanto com a mesma operadora quanto com outra diferente, ficando a escolha a critério do próprio beneficiário.
A portabilidade nada mais é do que a transferência do tempo de carência já cumprido para um novo plano de saúde. No entanto, é importante ficar atento: muitos corretores ainda enganam clientes, prometendo portabilidade quando, na verdade, estão vendendo um contrato novo, sem a manutenção dos direitos adquiridos.
Se você está considerando essa opção, informe-se bem sobre as regras e, se necessário, consulte um advogado especialista. Para saber mais sobre isto, veja este vídeo clicando aqui.
Doença preexistente é aquela que o beneficiário já sabia que possuía no momento da contratação do plano de saúde. O que importa, portanto, não é apenas a existência da doença, mas o seu conhecimento sobre ela.
Se a doença existia, mas você não tinha conhecimento no ato da contratação, não haverá carência específica por doença preexistente. Já se você sabia da condição e não a declarou, é importante entender os riscos e consequências dessa omissão.
Mentir na declaração de saúde não é recomendável. O mais seguro é sempre informar qualquer condição já conhecida. Mas, se o plano de saúde identificar essa omissão e solicitar a retificação da declaração de saúde, existem dois caminhos possíveis:
Esse tipo de situação envolve regras muito específicas da legislação e das normas da ANS. Por isso, o ideal é procurar orientação de um advogado especialista em Direito Médico, que poderá avaliar com segurança o seu caso e orientar sobre a carência no plano de saúde e os limites da cobertura.
A quebra da carência em situações de urgência ou emergência é integral. Isso significa que, nesses casos, o plano de saúde não pode impor qualquer tipo de carência e deve cobrir todos os custos do atendimento, sem exceções.
Se o paciente estiver internado e a situação for grave, o plano deve garantir o tratamento completo, sem limitar a cobertura às primeiras horas ou transferir o paciente para o SUS. Também não é necessário pagar a conta particular, desde que o caso esteja dentro do que a lei considera urgência ou emergência.
Caso a operadora se recuse a prestar o atendimento ou tente impor qualquer restrição indevida, como o limite às primeiras 12 horas de atendimento, é possível ingressar com uma ação judicial imediatamente, inclusive com o paciente ainda internado.
A jurisprudência já reconhece amplamente o direito à quebra de carência em situações emergenciais, e os tribunais costumam conceder decisões favoráveis nesses casos, garantindo o acesso ao tratamento adequado.
Na maioria dos casos, não. A análise da liminar para quebra de carência no plano de saúde costuma ser rápida, especialmente quando envolve situações de urgência ou emergência.
Há decisões judiciais em que a liminar foi concedida em menos de 48 horas - e, em casos mais urgentes, o deferimento ocorre em poucas horas, com o juiz determinando que o plano de saúde cubra integralmente todas as despesas médicas, sem aplicação de carência.
Essa agilidade acontece porque a Justiça reconhece a gravidade de casos em que o paciente corre risco de vida ou pode sofrer danos irreversíveis à saúde. Saiba mais sobre o que é a liminar e o que acontece depois da análise da liminar neste vídeo.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Como você viu ao longo deste artigo, a carência do plano de saúde se trata do tempo em que o consumidor deverá aguardar para ter direito de utilizar os serviços contratados, como consultas, exames, cirurgias, medicamentos, dentre outros procedimentos junto ao plano de saúde.
Lembrando que a carência costuma seguir o tratamento, não a doença.
Então, para consultas e exames simples, pode não existir carência sequer para uma eventual doença preexistente, por exemplo.
Logo, é comum que a carência seja aplicada a tratamentos e procedimentos de saúde de alta complexidade.
E se essa for a sua situação ou se o seu plano negou a cobertura de algum serviço mesmo depois de você cumprir o prazo de carência, é recomendável procurar um advogado especialista em Direito à Saúde.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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