A "carência em plano de saúde" é uma das principais razões de recusa de procedimentos nos primeiros meses após a contratação, especialmente porque, em geral, as operadoras de saúde exigem 180 dias para internação, 300 dias para carência de parto e 24 meses para doença preexistente.
Assista ao vídeo acima para saber mais sobre este assunto, e acompanhe a leitura deste artigo, onde você entenderá que:
1) É possível pagar a mais ao plano de saúde para antecipar a carência - o que chamamos isso de "agravo em plano de saúde" -, mas muito cuidado, pois na prática isso é inviável pelas razões que explicaremos abaixo;
2) Contudo, sem precisar pagar nada a mais, há situações em que você tem direito de "quebrar a carência" sem qualquer acréscimo na mensalidade. Isso ocorre quando se trata de uma situação de urgência ou emergência médica. Por exemplo, quem está em carência para internação e precisa internar de urgência, deve ter esse direito disponibilizado pelo plano de saúde após 24 horas da contratação;
3) Quem atesta se o caso é de urgência ou emergência médica é o médico de confiança do paciente;
4) Se sua carência é em razão de uma doença preexistente, por exemplo, que foi declarada na contratação do plano de saúde, a análise acerca da possível quebra da carência demanda muito cuidado, sendo necessária uma consulta com um profissional para avaliar a situação;
5) A carência do plano de saúde deve ser contada a partir do primeiro pagamento da mensalidade (ainda que ao corretor) e há decisões que antecipam isso, inclusive, para a partir da assinatura do contrato de plano de saúde;
6) Cuidado com promessas de venda de plano de saúde "sem carência para parto ou doenças preexistentes" e muito cuidado com as promessas de que um plano de saúde "comprará a carência de outro", pois isso costuma ser falso, já que na prática nenhum plano de saúde quer alguém doente no contrato.
7) A forma mais segura de trocar de plano de saúde sem carência é através de portabilidade e, na dúvida, marque uma consulta com um advogado especialista em plano de saúde.
A carência em plano de saúde corresponde ao tempo em que o consumidor deverá aguardar para ter direito de utilizar os serviços contratados: consultas, exames, cirurgias, medicamentos e outros procedimentos.
Desta forma, por um período de tempo predefinido em contrato, o consumidor não poderá utilizar serviços, por exemplo, salvo situação de urgência ou emergência.
A carência dos planos de saúde é regulamentada pela Lei 9656/98 e pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que é vinculada ao Ministério da Saúde e tem por objetivo cuidar do setor de planos de saúde no Brasil, embora a ANS regule muito mal o setor e, muitas vezes, fique ao lado dos planos de saúde em algumas matérias importantes.
Em alguns casos, sim, é possível pagar a mais ao plano de saúde para antecipar a carência (o que chamamos de agravo em plano de saúde e explicaremos adiante).
Também em algumas situações é possível, simplesmente, quebrar a carência sem precisar sequer pagar qualquer acréscimo, desde que haja uma situação de urgência ou emergência.
Caso o consumidor, em meio ao contrato, seja surpreendido por uma situação grave, é possível quebrar a carência e exigir que o plano de saúde cubra integralmente todos os procedimentos necessários.
Após 24 horas da data da contratação do plano de saúde, situações graves que o consumidor passe devem ser custeadas integralmente. Sempre que houver risco de morte ou de dano irreparável ao consumidor, a carência será reduzida.
Por exemplo, um acidente de carro, risco de pielonefrite, cálculo renal ou mesmo cirurgia de apêndice são situações clássicas e bons exemplos do que pode ser considerado para quebrar a carência em plano de saúde.
Se o seu caso não é uma doença preexistente que foi informada ao plano de saúde no momento da contratação e algo ocorreu após você ter assinado o contrato, a carência máxima para situações de urgência ou emergência será de 24 horas.
Somente se a operadora oferece o que chamamos de "agravo" - e, na prática, nenhuma empresa oferece. Contudo, lembre-se da explicação acima, pois se você tiver urgência é possível antecipar a carência sem pagar nada. Mas se seu caso é uma doença preexistente (quando é muito mais difícil quebrar a carência) ou se não é um caso de urgência, infelizmente, não há como fazer muita coisa.
Nem a lei e nem a ANS regulamentaram o pagamento da carência para que o paciente possa iniciar imediatamente o tratamento médico antes do prazo da carência, sendo difícil que algum plano de saúde aceite antecipar a carência fora das situações legais.
Podem haver situações muito específicas em que um advogado especialista em ação contra plano de saúde possa encontrar saídas legais, tal como a promessa do corretor de que não haveria carência alguma e, na prática, ao tentar utilizar o plano de saúde o consumidor é surpreeendido com carência.
Porém, por regra, não é possível antecipar pagamentos para adiantar o fim das carências.
A regra atual diz que os planos de saúde são livres para estabelecer o valor do que se chama de "agravo" - e este "agravo" é que seria um acréscimo à mensalidade para que o consumidor pudesse desde logo usufruir de tudo. Entretanto, as empresas sequer oferecem mais isto.
O "agravo" em plano de saúde é o valor que o consumidor pagaria de acréscimo à mensalidade para colocar um fim às carências do seu plano de saúde. Então, o consumidor paga a mensalidade e mais um valor que é determinado pelo plano de saúde (e pode ser qualquer valor que ele determinem).
Se a operadora oferece este agravo, neste caso, o consumidor poderá pagar um valor antecipado para quebrar a carência. Mas, como dito anteriormente, como cada plano de saúde é livre para estabelecer o valor que quiser, o exercício deste direito não é facilitado e é incomum que alguma operadora ofereça o agravo.
A maioria dos planos de saúde sequer ofertam esta possibilidade de agravo para antecipar o período de carência no convênio médico.
Não confunda "agravo" com "agravo de instrumento". O segundo é um recurso jurídico dentro de uma ação e, no caso dos planos de saúde, a antecipação da carência como dito poderia ser feita por "agravo", mas como não existe nada regulamentando, é difícil encontrar isto.
O advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que todo consumidor, ao decidir contratar um plano de saúde, deve tomar cuidado com o contrato que assina, pois é nele que consta o tempo de carência, muito embora nenhum contrato possa contrariar a lei.
Desta forma, tenha sempre muito cuidado com as promessas de corretores de que haverá a "compra da carência" pelo plano de saúde que você está contratando ou mesmo que "o plano de saúde cobrará um pequeno valor" para colocar fim às carências, pois isto NÃO costuma ser verdade.
Contudo, se lhe prometeram isto, tenha a prova e procure um advogado especialista em plano de saúde.
A carência deve ser contada a partir da data da contratação do plano de saúde, o que pode ser considerado em muitos casos como a assinatura do contrato ou o pagamento da primeira mensalidade. Dependerá um pouco de analisar o caso concreto e os documentos.
Portanto, se você pagou a mensalidade e o plano de saúde demorou muitos dias para implementar a proposta, saiba que é possível exigir na Justiça, se preciso, que eles alterem o prazo de início e recontem a carência.
Não assine em hipótese alguma a retificação da doença preexistente se você não omitiu a doença. A doença preexistente só se caracteriza quando o paciente sabia da existência da doença e, mesmo assim, omitiu. Se não é seu caso, não preencha a retificação.
Não basta que a doença já existisse antes da contratação, pois isso por si não caracteriza doença preexistente. A doença preexistente é aquela que o paciente sabia existir antes de contratar o plano e, portanto, se não é seu caso, não aceite retificar.
Na dúvida, agende sempre uma consulta com um advogado especialista em plano de saúde.
É bem difícil, mas pode ocorrer em situações específicas onde há um agravamento imprevisto do quadro de saúde. Essas questões precisam ser muito bem analisadas por um advogado especialista em plano de saúde.
Portanto, é possível reduzir a carência por doença preexistente que o paciente sabia existir, que foi corretamente declarada, mas isso depende de mostrar que o cenário atual não era previsível na data da contratação e que a situação se agravou muito.
E, de toda forma, tudo dependerá muito do contexto e da análise profissional.
A carência segue o tratamento, não a doença. Por exemplo, para consultas e exames simples pode não ter carência sequer para uma eventual doença preexistente, por exemplo. Desta forma, a carência geralmente é aplicada a tratamentos e procedimentos em saúde de alta complexidade.
Acompanhe as carências permitidas pelo lei:
Ou seja, se você tem um plano de saúde e está em situação de urgência ou emergência, após 24 horas a contar da data da contratação do plano de saúde deverá ser garantido a você o atendimento integral de TODAS as despesas médicas, sem qualquer limitação de tempo ou valor.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de algum serviço mesmo depois de você ter cumprido o prazo de carência, você deve entrar em contato com eles para entender o motivo dessa negativa e solicitar que essa razão seja enviada por escrito, seja por e-mail, carta ou mensagem.
Assim que você tiver a justificativa do seu plano de saúde para essa negativa, procure por um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar os argumentos do seu plano, que muitas vezes são abusivos.
Um advogado especialista nessa área irá ajudar você a como conduzir uma ação judicial contra o seu plano de saúde para reverter essa situação e garantir que você consiga ter acesso aos serviços acordados em sua cobertura.
É bem mais difícil e tenha muito cuidado com falsas promessas na hora da contratação do plano de saúde.
Como falamos acima, um advogado especialista em direito à saúde está preparado para lidar com a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, mesmo depois de seus consumidores cumprirem o prazo de carência.
Muitas vezes essas negativas são abusivas por parte dos planos e é possível recorrer na Justiça para garantir esse direito de acesso aos serviços que você contratou.
Então, se você está passando por essa situação, conte com o escritório de advocacia Elton Fernandes para avaliar o seu caso e juntos podemos recorrer na justiça, para você conseguir usufruir dos serviços do seu plano.
Se você contratou um determinado plano de saúde tendo ciência da carência prevista no contrato de adesão e se nada foi prometido ou vinculado à você sobre a redução dessa carência, sempre que o seu médico atestar uma situação que seja considerada urgente ou caracterize emergência à sua saúde, o plano de saúde deverá disponibilizar acesso imediato a todos os serviços e procedimentos a você, já que a carência, neste caso, finaliza no prazo de 24 horas após a contratação do plano de saúde.
Ou seja, um dia após a contratação do plano, se ocorrer situação de urgência ou emergência, não há mais carência a ser cumprida. Tal declaração precisa ser emitida pelo médico ou ser uma situação nítida de risco que não caiba controvérsia.
Todo e qualquer médico, sendo ele credenciado ou não ao seu plano de saúde, poderá fazer um relatório atestando essa urgência ou emergência, pois, desta maneira, a Justiça entende que a carência deverá esgotar-se no prazo de 24 horas.
A lei criou essa exceção como forma de evitar o risco de falecimento do consumidor ou evitar alguma lesão irreparável ou que seja de difícil reparação.
Segundo a ANS, a portabilidade de carência é a possibilidade de um beneficiário do plano de saúde migrar para outro plano de saúde, sem a necessidade de cumprir um novo período de carência.
Para fazer portabilidade, geralmente, o consumidor precisa ter dois anos no plano de saúde anterior. Mas a verdade é que muitos corretores ainda enganam clientes prometendo portabilidade quando estão apenas vendendo um plano novo. Por isso, fique atento.
Esse novo contrato pode ser com a mesma operadora ou com outra operadora de saúde, pois a escolha fica a critério do consumidor. Logo, a portabilidade consiste na transferência da carência de um contrato para um novo contrato. Para saber mais sobre isto, veja este vídeo clicando aqui.
Doença preexistente é aquela que você já sabia que possuia antes da contratação do plano de saúde. Não importa se ela já existia ou não, importa se você sabia da doença. Isto é o mais importante. Ou seja, se ela existia e você não sabia, neste caso não há carência para doença preexistente.
Sobre mentir na contratação, bem, isto não é bom. O ideal é que você declare as doenças preexistentes para não correr risco, mas se por acaso isto não ocorreu e agora o plano de saúde quer que você retifique a declaração de saúde, saiba o que ocorre em cada uma das opções:
1) Se você declarar que sabia da doença antes da contratação pode haver carência de 24 meses a contar da data da contratação do plano de saúde. Aceitando a carência, o plano de saúde não pode abrir processo administrativo e nem te expulsar do contrato. Você cumprirá carência para doença preexistente e ao final terá a cobertura normalmente;
2) Se você declarar que NÃO sabia da existência da doença, neste caso eles terão que continuar custeando o tratamento, mas se o plano de saúde provar que você está mentindo, neste caso você pode ser até excluído do contrato e responder pelos danos causados ao plano de saúde.
Existem regras muito específicas nestes casos e, portanto, repetindo, o ideal é que você procure um advogado especialista em Direito Médico para te auxiliar sobre carência em plano de saúde e entender detalhes sobre a quebra da carência.
Sim, você pode conseguir reembolso do seu plano de saúde integralmente se entrar com ação judicial contra seu plano de saúde através de um advogado especialista em Direito à Saúde. Mesmo que você já tenha pago, há chance de resolver a questão buscando o ressarcimento integral dos gastos.
É integral. Não pode haver carência e o plano de saúde deve pagar tudo, sem exceção. Não aceite ser transferido ao SUS e nem precisa pagar a conta se a situação for grave e a pessoa estiver internada.
É possível entrar com ação judicial e buscar resolver na Justiça esta questão enquanto a pessoa está internada, inclusive. Há muita jurisprudência sobre quebra de carência em plano de saúde para situações idênticas.
Não, em regra, a análise da possibilidade de quebra de carência do plano de saúde na Justiça é bem rápida.
Há casos em que a Justiça fez a análise em 48 horas e outros em que, até em poucas horas, concedeu a liminar para determinar ao plano de saúde o pagamento integral das despesas, excluindo a carência. Saiba mais sobre o que é a liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Como você viu ao longo deste artigo, a carência do plano de saúde se trata do tempo em que o consumidor deverá aguardar para ter direito de utilizar os serviços contratados, como consultas, exames, cirurgias, medicamentos, dentre outros procedimentos junto ao plano de saúde.
Lembrando que a carência costuma seguir o tratamento, não a doença.
Então, para consultas e exames simples, pode não existir carência sequer para uma eventual doença preexistente, por exemplo.
Logo, é comum que a carência seja aplicada a tratamentos e procedimentos de saúde de alta complexidade.
E se essa for a sua situação ou se o seu plano negou a cobertura de algum serviço mesmo depois de você cumprir o prazo de carência, conte com os advogados especialistas em Direito à Saúde do escritório Elton Fernandes.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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