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A terapia ABA (Applied Behavior Analysis), também conhecida como Análise do Comportamento Aplicada, é uma abordagem amplamente utilizada no acompanhamento de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA).
O método busca compreender padrões de comportamento e desenvolver habilidades cognitivas, sociais e de comunicação, por meio de estratégias baseadas em evidências científicas.
Especialmente na infância, a intervenção precoce é considerada fundamental, pois existe uma fase de maior neuroplasticidade, período em que o cérebro apresenta maior capacidade de adaptação e aprendizado.
Por essa razão, o acesso contínuo e adequado às terapias indicadas pode influenciar de forma significativa o desenvolvimento da criança.
Apesar da relevância do tratamento, a liberação da terapia ABA pelo plano de saúde ainda gera dúvidas e conflitos. Não são raros os casos em que famílias precisam arcar com custos elevados para garantir o atendimento particular, diante de negativas ou limitações impostas pelas operadoras.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que cerca de 70 milhões de pessoas em todo o mundo estejam dentro do espectro autista.
Embora as causas do TEA ainda não sejam totalmente conhecidas, estudos apontam a influência de fatores genéticos e ambientais. Independentemente da origem, as terapias especializadas são consideradas essenciais para o desenvolvimento e a qualidade de vida desses pacientes.
Diante desse cenário, surgem questionamentos frequentes:
Neste artigo, abordamos os principais aspectos relacionados à cobertura da terapia ABA pelos planos de saúde, com base na legislação, em entendimentos dos tribunais e nos direitos assegurados às pessoas com transtorno do espectro autista. Acompanhe!
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento caracterizada por diferentes padrões de comportamento, comunicação e interação social.
As manifestações podem ocorrer de forma isolada ou combinada, incluindo dificuldades na linguagem, desafios na interação social e comportamentos repetitivos ou restritivos.
A utilização do termo “espectro” está relacionada justamente à diversidade de apresentações do transtorno, que variam de pessoa para pessoa.
O TEA pode se manifestar em graus distintos - leve, moderado ou grave -, sendo possível que características semelhantes estejam presentes em diferentes níveis, com intensidades variadas.
Segundo o Instituto de Pesquisa e Ensino em Saúde Infantil (PENSI), o transtorno do espectro autista é um distúrbio neurológico que afeta o funcionamento do cérebro.
É importante esclarecer que o TEA não é contagioso, não possui relação com vacinação e não decorre do estilo parental, afastando estigmas e informações incorretas frequentemente associadas ao diagnóstico.
Entre os sinais de alerta que podem ser observados por profissionais de saúde e responsáveis em pacientes com TEA estão:
Ao longo dos anos, o transtorno do espectro autista foi associado a estereótipos simplificados, como inteligência acima da média ou comportamentos agressivos.
No entanto, trata-se de uma condição ampla e complexa, que exige avaliação individualizada e acompanhamento especializado.
No que se refere ao tratamento, estudos citados por instituições de referência na área indicam que a terapia ABA (Applied Behavior Analysis) é um dos métodos com maior respaldo científico no acompanhamento de pessoas com TEA, especialmente quando aplicada de forma personalizada e conforme indicação clínica.
Essa relevância reforça a importância do acesso adequado às terapias recomendadas, tema que frequentemente gera debates sobre a cobertura e as obrigações dos planos de saúde.
A terapia ABA (Applied Behavior Analysis), ou Análise do Comportamento Aplicada, é uma abordagem baseada em princípios científicos que busca promover o desenvolvimento de habilidades e a redução de comportamentos que dificultam a comunicação, a interação social e a autonomia de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA).
O método utiliza estratégias estruturadas de ensino e aprendizagem, adaptadas às necessidades individuais de cada paciente.
De modo geral, o acompanhamento por meio da terapia ABA envolve uma avaliação inicial detalhada, realizada por profissionais habilitados, com o objetivo de identificar habilidades que necessitam ser desenvolvidas, especialmente nas áreas de linguagem, interação social e comportamento.
Essa análise permite compreender tanto comportamentos considerados deficitários quanto aqueles que ocorrem de forma excessiva ou repetitiva.
Com base nessa avaliação, é elaborado um plano de intervenção individualizado, que orienta as estratégias terapêuticas a serem aplicadas ao longo do tratamento.
A execução da terapia pode contar com uma equipe multidisciplinar, formada por profissionais como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos, entre outros, conforme a indicação clínica e as necessidades do paciente.
Para que o tratamento alcance os objetivos propostos, é fundamental que a terapia seja conduzida por profissionais qualificados e em conformidade com a prescrição médica, respeitando aspectos como a carga horária indicada, o formato individualizado do atendimento e a metodologia recomendada.
Esses fatores costumam estar no centro das discussões relacionadas à cobertura da terapia ABA pelos planos de saúde.
A definição do tratamento mais adequado para a criança ou adolescente é uma decisão de natureza exclusivamente clínica.
Por esse motivo, cabe ao médico de confiança da família - ainda que não seja credenciado ao plano de saúde - indicar quais terapias devem ser realizadas, bem como a quantidade de horas semanais necessárias.
Dessa forma, o plano de saúde não pode limitar, interferir ou negar o acesso aos profissionais e serviços prescritos pelo médico assistente, sob pena de violar a legislação vigente.
Mesmo que existam opiniões divergentes entre profissionais da rede credenciada quanto ao tratamento mais indicado, havendo duas ou mais alternativas terapêuticas possíveis, a escolha final deve ser da família, sempre com base na prescrição médica.
Além disso, diante de opiniões distintas ou da apresentação de alternativas terapêuticas pela operadora, é comum que o tema seja levado à análise judicial. Nesses casos, os tribunais têm avaliado se a indicação médica atende às necessidades do paciente e se eventuais restrições impostas pelo plano de saúde são compatíveis com a legislação e com a finalidade do contrato.
A liberação da terapia ABA pelo plano de saúde, assim como de outros tratamentos indicados para crianças e adultos com transtorno do espectro autista (TEA), tem sido amplamente discutida no âmbito jurídico.
A legislação que regula os planos de saúde, aliada ao entendimento consolidado dos tribunais, tem reconhecido que as operadoras devem garantir o acesso às terapias prescritas pelo médico assistente, não sendo considerada válida a limitação de sessões ou consultas quando há indicação clínica fundamentada.
Independentemente da modalidade do contrato - seja plano individual, familiar, coletivo ou empresarial -, as operadoras de saúde devem assegurar a cobertura do tratamento indicado.
A negativa baseada na ausência de profissionais na rede credenciada ou na limitação do número de sessões, por exemplo, não encontra respaldo legal na legislação e no entendimento predominante dos tribunais.
Quando o plano de saúde não dispõe de rede credenciada apta a realizar a terapia ABA, a legislação e a jurisprudência têm admitido a realização do tratamento fora da rede, com custeio integral pela operadora.
Além disso, em determinadas situações, também é possível discutir judicialmente o reembolso dos valores pagos pela família, especialmente quando a terapia não é autorizada, é disponibilizada em quantidade inferior à prescrita ou não ocorre de forma individualizada.
Quando o plano de saúde recusa a cobertura da terapia ABA, é recomendável reunir documentação médica detalhada, contendo informações sobre o diagnóstico, a necessidade do tratamento, a carga horária semanal indicada e os profissionais envolvidos.
Também é importante solicitar ao plano de saúde uma resposta formal e por escrito sobre a negativa de cobertura, com a indicação dos motivos apresentados pela operadora.
Com esses documentos, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas cabíveis.
Em situações de urgência, pode ser formulado pedido judicial com tutela de urgência (liminar), instrumento utilizado para analisar, de forma rápida, a necessidade de garantir o início ou a continuidade da terapia prescrita, enquanto o processo segue seu curso normal.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar aqui.
A cobertura da terapia ABA pelos planos de saúde tem sido objeto de análise frequente pelo Poder Judiciário.
Em diversas ações judiciais, os tribunais avaliam a legalidade das negativas de cobertura, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e indicação expressa da necessidade do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA).
Confira dois exemplos de decisões favoráveis à cobertura da terapia ABA, a seguir:
PLANO DE SAÚDE. Paciente, infante, com transtorno do espectro autista. Prescrição médica de fonoaudiologia pelo método ABA; terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; psicopedagogia especializada em autismo; auxiliar terapêutica em sala de aula; hidroterapia especializada em autismo; ecoterapia; fisioterapia motora neurológica; nutricionista especializada em seletividade alimentar; sessões de psicoterapia individual sob a orientação teórica de ABA; fisioterapia, com especialização em neuropediatria. Súmula nº. 102, TJSP. Abusividade da insuficiência do tratamento disponibilizado. O rol da ANS é referência apenas básica, o mínimo necessário. Operadora deve estar preparada para debelar as patologias que cobre, na exata medida das necessidades dos seus consumidores, não podendo se valer da falta de credenciados habilitados para impor limitação de reembolso. Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a cura do paciente. Não subsistência de parâmetros estanques e sem correlação ao caso concreto. Acompanhante Terapêutico. Recomendação que apresenta conexão com natureza educacional objeto totalmente diverso daquele assumido pelo contrato de assistência à saúde. Apelo da ré improvido. Recurso do autor provido em parte.
SEGURO SAÚDE Menor portador de Transtorno do Espectro Autista Terapia pelo método ABA Negativa de cobertura integral do tratamento. Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura Inválidas as limitações relacionadas ao número de sessões da terapia, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente Precedentes. A ré não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito. Recurso da ré desprovido e provido o apelo do autor.
Essas decisões demonstram que o Judiciário, ao analisar casos envolvendo a liberação da terapia ABA, costuma considerar fatores como:
Ainda assim, é importante destacar que cada situação deve ser avaliada individualmente, considerando o contrato firmado, o relatório médico apresentado e as circunstâncias específicas do paciente.
A existência de decisões favoráveis não representa garantia de resultado, mas serve como parâmetro para compreender como os tribunais têm interpretado a matéria em casos semelhantes.
Não é possível afirmar que uma ação judicial contra plano de saúde seja “causa ganha”. Para avaliar as reais possibilidades de êxito, é recomendável que o caso seja analisado por um advogado especialista em Direito à Saúde, considerando todas as particularidades da situação, como o contrato firmado, a documentação médica e as circunstâncias do paciente.
Embora existam decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes, cada processo possui características próprias. Por isso, apenas uma análise individualizada pode indicar as chances e os caminhos jurídicos adequados para o caso concreto.
Nem sempre. Em alguns casos, a negativa de cobertura decorre da falta de informação adequada por parte das famílias sobre seus direitos, as possibilidades previstas em lei e os procedimentos corretos a serem adotados junto à operadora de saúde.
Com orientação jurídica especializada, é possível compreender os riscos, as alternativas disponíveis e as estratégias mais adequadas para cada situação. A análise prévia do caso pode, inclusive, indicar caminhos administrativos ou extrajudiciais, evitando a judicialização quando não for necessária.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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