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O Transtorno do Espectro Autista (TEA) afeta milhões de famílias no Brasil, demandando um tratamento multidisciplinar contínuo que vai além do diagnóstico inicial.
Para muitos, a cobertura do plano de saúde para autismo representa uma ferramenta essencial para acessar terapias como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e até musicoterapia, mas nem sempre as operadoras cumprem suas obrigações.
É aí que surge a recomendação de buscar auxílio de um advogado com experiência em plano de saúde para autismo, pois esse profissional é especializado em defender os direitos dos pacientes e buscar a cobertura correta.
Dados do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) mostram que 69% das ações envolvendo terapia para tratamento de autismo tiveram decisões favoráveis aos beneficiários no período de 2018 a 2021 (11% dos pedidos de condenação foram negados).
Compreender esses dados e os direitos previstos em lei é o primeiro passo para agir de forma assertiva.
E, neste artigo, apresentamos os principais desafios enfrentados pelas famílias diante das negativas de cobertura, explicamos quais direitos a legislação garante e quais caminhos jurídicos podem ser utilizados para resolver o impasse.
Advogado especialista em planos de saúde atua também na cobertura do autismo - Foto: Freepik
Imagine receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista para seu filho e, ao acionar o plano de saúde, ouvir justificativas como “não está no rol da ANS” ou “aguarde a carência”. Essa é a realidade de milhares de famílias no Brasil.
O tratamento do autismo não é pontual: exige acompanhamento contínuo e intervenções precoces para potencializar o desenvolvimento cognitivo, social e motor.
E, sem a cobertura adequada, os gastos mensais com terapias podem ultrapassar R$ 5 mil, levando pais a equilibrar o bem-estar da criança com as próprias finanças.
A cobertura para autismo nos planos de saúde é obrigatória. Mesmo assim, operadoras costumam alegar limitações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a Resolução Normativa (RN) 539 da própria ANS reforçou, em 2022, que qualquer método ou técnica prescrita pelo médico assistente deve ser custeado, incluindo terapias ilimitadas para transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.
Ainda assim, práticas abusivas persistem: desde a substituição de clínicas multidisciplinares por serviços fragmentados até a imposição de coparticipação excessiva em tratamentos contínuos.
Esses obstáculos atrasam ganhos em comunicação e autonomia da criança e geram um forte desgaste emocional aos cuidadores.
Muitos casos, como mencionado, acabam chegando à Justiça, e advogados atuantes em Direito da Saúde para TEA podem orientar famílias sobre os procedimentos legais para assegurar que os direitos previstos em lei sejam respeitados.
Cobertura de tratamento do autismo: como um advogado atua - Foto: Freepik
Não. A legislação brasileira determina que o plano de saúde cubra o tratamento para autismo de forma integral, desde que prescrito com base na ciência.
A Lei 9.656/1998, que regula os planos privados de assistência à saúde, assegura a cobertura das terapias prescritas pelo médico responsável, sem limitação abusiva de sessões.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também reforça que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo, não exaustivo. Isso significa que as operadoras não podem negar terapias recomendadas para o Transtorno do Espectro Autista, como a Análise Aplicada do Comportamento (Terapia ABA) ou a musicoterapia, quando houver prescrição médica fundamentada.
Em situações de negativa, o apoio de um advogado especialista em plano de saúde para autismo é importante para orientar a família sobre como buscar, de forma legal, o acesso ao tratamento previsto em lei.
A seguir, uma tabela resumida das principais coberturas previstas pela Resolução Normativa 539/2022 e atualizações da ANS:
Terapia/Intervenção
Psicoterapia (psicólogo)
Fonoaudiologia
Terapia Ocupacional
Fisioterapia
Musicoterapia/Equoterapia
Método ABA/Denver
Cobertura Obrigatória
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim, se prescrita
Sim
Limite de Sessões
Ilimitado
Ilimitado
Ilimitado
Ilimitado
Ilimitado
Ilimitado
Essas coberturas se aplicam a todos os planos contratados a partir de 1º de julho de 2022, com retroatividade para casos em andamento. Já a RN 541/2022 revogou limites prévios, garantindo sessões ilimitadas.
Em caso de negativa de cobertura, um advogado atuante em Direito da Saúde para TEA pode indicar os caminhos legais disponíveis.
A carência em plano de saúde para autismo gera muitas dúvidas entre as famílias. Pela Lei 9.656/1998, o prazo máximo é de 180 dias para procedimentos de alta complexidade, incluindo terapias para o TEA.
Quando alguns planos impõem carência de 24 meses, tratando o autismo como “doença preexistente”, isso configura prática abusiva, já que o TEA é considerado uma condição de deficiência - segundo a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) -, e não uma doença.
Em casos de urgência, como no diagnóstico recente, a carência pode ser suspensa judicialmente, garantindo que a criança tenha acesso imediato às terapias essenciais.
Nessas situações, um advogado especialista em Direito da Saúde para TEA pode orientar famílias sobre como garantir direitos legalmente assegurados.
Ao buscar o melhor plano de saúde para autismo, é importante priorizar operadoras que ofereçam rede ampla de clínicas multidisciplinares e programas dedicados ao atendimento de pessoas com TEA.
Alguns planos ampliaram suas coberturas após a RN 539/2022, mas é essencial conferir a rede local para evitar atrasos em reembolsos ou limitações no atendimento.
Em casos de dúvidas sobre cobertura ou negativa do plano, é recomendável buscar advogados atuantes na área de Direito da Saúde que podem orientar famílias sobre caminhos legais disponíveis.
Diante de negativas de cobertura, a judicialização é uma ferramenta importante. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), por exemplo, tem reafirmado que negativas indevidas podem gerar dever de indenizar, incluindo danos morais. Em 2023, o STJ julgou o Tema 1.295, reforçando que planos não podem limitar terapias para TEA.
Um advogado especialista em autismo atua em diferentes etapas, como:
Além disso, famílias podem buscar alternativas, como o uso do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS) para custear o tratamento e benefícios previdenciários.
Por exemplo, o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) oferece a Aposentadoria da Pessoa com Deficiência (idade reduzida: 55 anos para mulheres, 60 para homens, com 15 anos de contribuição) e o BPC/LOAS (R$ 1.518 mensais) para baixa renda, sem necessidade de contribuição.
Um advogado especialista em Direito da Saúde para TEA com experiência em previdência pode orientar essas demandas de forma integrada.
As negativas de cobertura no plano de saúde para autismo são um desafio real, mas os direitos das famílias são garantidos por lei. A Lei Berenice Piana e as resoluções da ANS oferecem respaldo legal para exigir tratamentos e terapias de forma adequada.
Um advogado especialista em autismo não apenas auxilia na resolução de disputas imediatas, mas também ajuda as famílias a navegar pelo sistema de saúde com mais segurança e confiança. Mas é importante documentar tudo: prescrições médicas, negativas do plano e recibos de pagamentos.
O tratamento do autismo representa um investimento no potencial da criança. Conhecer seus direitos e buscar orientação qualificada transforma obstáculos em conquistas.
Para informações adicionais, consulte fontes oficiais, como o site da ANS.
É recomendado buscar orientação assim que houver negativa de cobertura, atraso no tratamento ou dúvidas sobre direitos legais do paciente com TEA. O advogado pode ajudar a entender os procedimentos e caminhos legais disponíveis para garantir acesso às terapias.
Sim. O profissional verifica se todas as terapias prescritas estão sendo oferecidas corretamente, identifica limites de sessões, carências ou negativas de reembolso que possam estar em desacordo com a lei.
Sim. Muitas vezes, reclamações administrativas junto à operadora ou à ANS solucionam o problema. Em casos de negativa persistente, o advogado pode orientar sobre a possibilidade de medidas judiciais, incluindo pedidos de cobertura imediata.
Sim. Um advogado especialista em plano de saúde para autismo pode orientar sobre como formalizar pedidos de reembolso de despesas médicas, sempre com base na legislação vigente e documentação adequada.
Além da cobertura do plano de saúde, o advogado pode esclarecer sobre o BPC/LOAS e aposentadoria da pessoa com deficiência, integrando saúde e suporte financeiro familiar.
Sim. Ele pode orientar sobre a rede credenciada, cobertura de terapias, possibilidade de reembolso e programas de suporte familiar, auxiliando a identificar planos que atendam às necessidades do paciente com TEA.
Prescrições médicas, laudos clínicos, negativas do plano e comprovantes de pagamento são essenciais. O advogado pode auxiliar na organização e análise desses documentos, fortalecendo qualquer processo administrativo ou judicial.
Negativas indevidas podem ser objeto de análise jurídica e, quando aplicável, resultar em ações administrativas ou judiciais para buscar a cobertura correta das terapias prescritas. Mas é importante destacar que cada caso é avaliado individualmente pelo advogado.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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