A Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura do pazopanibe (Votrient®) para o tratamento do sarcoma de partes moles. Justiça já confirmou, em diversas jurisprudências, a obrigação de fornecimento deste medicamento por todos os planos de saúde
O medicamento pazopanibe (Votrient®) deve ser fornecido por todos os planos de saúde sempre que recomendado pelo médico para o tratamento do sarcoma de partes moles (STS) avançado.
E mesmo que o convênio se recuse a cobri-lo, apenas porque o pazopanibe não está listado no rol da ANS para tratar sarcoma de partes moles, você pode conseguir que a Justiça o obrigue a fornecer a medicação.
Isto porque essa é uma negativa abusiva, já que a lei que determina a cobertura do medicamento é superior à ANS e suas regras.
Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas na bula, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, todos os planos de saúde devem fornecer este tipo de medicação. Por isso, você não deve se contentar com a negativa à cobertura do seu tratamento.
Quer saber como ter acesso a este medicamento mesmo após a recusa do seu plano de saúde?
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito. Entenda como é possível obter a cobertura do pazopanibe pelo plano de saúde, a seguir.
Vá direto ao ponto:
O medicamento pazopanibe, comercialmente conhecido como Votrient®, é indicado em bula para:
De acordo com a bula, este medicamento funciona como um inibidor do desenvolvimento de células cancerígenas, podendo, em alguns casos, até destruí-las.
O sarcoma de partes moles é um tipo de tumor raro que se originam em células do tecido conjuntivo e podem atingir músculos, gorduras, nervos, vasos sanguíneos e estruturas mais profundas.
O pazopanibe, por sua vez, ajuda a retardar o crescimento do tumor e aliviar os efeitos colaterais em pacientes com sarcomas que não podem ser removidos cirurgicamente.
O pazopanibe (Votrient) é comercializado em comprimidos duros com 200 mg ou 400 mg. É possível encontrá-lo em caixas com 30 ou 60 unidades, que podem custar mais de R$ 15 mil, de acordo com o local ou com a dosagem.
Ou seja, o Votrient é um medicamento de alto custo.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer o pazopanibe (Votrient®) para o sarcoma de partes moles porque este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A verdade é que o pazopanibe já consta no rol da ANS. Contudo, o medicamento só foi listado para o tratamento do carcinoma de células renais (CCR) avançado e/ou metastático.
Ou seja, a ANS deixou de lado, inclusive, a outra indicação de tratamento da bula - que é o de sarcoma das partes moles. O que é ilegal.
Os planos de saúde, por sua vez, usam essa brecha para negar o fornecimento do pazopanibe para tratar o sarcoma de partes moles.
Mas, como mencionamos, a recusa é abusiva e existe jurisprudência favorável ao caso.
“O simples fato do pazopanibe (Votrient®) não estar no rol de procedimentos da ANS para sarcoma, ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, destaca Elton Fernandes.
Mas não é por menos que os planos de saúde agem desta maneira. Como mencionamos, o Votrient® é um medicamento de alto custo para os planos de saúde, por isso a resistência em fornecê-lo para o tratamento do sarcoma de partes moles.
Deixar de fornecer o medicamento por um mês, por exemplo, pode fazer com que o plano de saúde economize dinheiro suficiente para custear os gastos de eventual ação judicial.
No entanto, o valor do medicamento não muda, em nada, o direito do paciente ao tratamento prescrito por seu médico.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como Pazopanibe (Votrient®), e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, como sabemos, o pazopanibe está registrado pela Anvisa no Brasil.”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
De forma alguma. O rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios são obrigados a cobrir, e não de sua totalidade.
Ou seja, mesmo com pazopanibe no rol apenas para câncer de rim e não para sarcoma, o paciente pode exigir este direito na Justiça.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência reguladora estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar e, por exemplo, excluindo um medicamento aprovado pela Anvisa para um tratamento da cobertura dos planos de saúde. A situação é abusiva e beira o absurdo. A lei 9961 apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.
Entretanto, a ANS criou alguns critérios para que os pacientes possam acessar os medicamentos através dos planos de saúde.
Esses critérios estão no anexo 2 do Rol de Procedimentos, que traz algumas Diretrizes de Utilização Técnica - situações em que a ANS entende que deve haver a cobertura do medicamento.
Uma dessas diretrizes não é atendida, por exemplo, quando o médico faz a recomendação de um medicamento para um tratamento não listado no rol da ANS, como é o caso do uso do pazopanibe para o sarcoma de partes moles.
“O que acontece é que os planos de saúde subverteram essas recomendações da ANS numa situação em que eles só cobrem se essas diretrizes forem atendidas pelo paciente. Vide o caso do pazopanibe que tem indicação em bula, mas não é coberto pelo plano no caso do sarcoma. Portanto, se eventualmente no seu caso clínico essas diretrizes da ANS não forem atendidas, é possível que seu plano de saúde recuse o tratamento, mas recusa será sempre ilegal”, relata o advogado Elton Fernandes.
A verdade é que o rol da ANS é atualizado, geralmente, a cada dois anos e para cada inclusão proposta é feita uma análise direcionada à doença que será tratada com o medicamento.
Esse processo acaba sendo lento e não dá conta de todos os tratamentos a serem listados, por isso o rol acaba desatualizado.
No entanto, a defasagem do rol da ANS não pode ser ignorada, tampouco usada para limitar o acesso dos segurados aos tratamentos prescritos por seus médicos e o caso do pazopanibe (Votrient®) para sarcoma das partes moles mostra bem isto.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários, autorizando que as operadoras recusem tratamentos, como no caso do pazopanibe (Votrient®) ”, ressalta Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que determinou o custeio do tratamento do sarcoma de partes moles com o pazopanibe pelo plano de saúde, após o mesmo ter recusado a cobertura a um paciente sob a alegação de não obrigatoriedade do tratamento não previsto no rol da ANS:
APELAÇÕES. Seguro saúde. Negativa de fornecimento de medicamento (Pazopanibe/Votreint), indicado para o tratamento de fibrossarcoma de primário em membro superior direito (CID10 – C49), em estágio IV, com metástases pulmonais e pleurais. (1) DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO INSTRUTÓRIO: Indeferimento. Desnecessidade de produção do meio de prova pretendido, ante a suficiência daqueles já carreados aos autos pelas partes na fase postulatória. (2) DA OBRIGAÇÃO DE FAZER: Abusividade da negativa de cobertura. Situação grave atestada em laudo médico, funcionando o tratamento como último recurso para a preservação da saúde e vida do paciente. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância da alegação de que o procedimento indicado não atenderia à Diretriz de Utilização (nº 64) da ANS (Súmulas 95, 96 e 102, TJSP). Fornecimento devido. Atenuação do 'pacta sunt servanda' em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida.
Note que, na decisão judicial que condenou o convênio ao fornecimento pazopanibe, o juiz ressalta a “irrelevância da alegação de que o procedimento indicado não atenderia à Diretriz de Utilização (nº 64) da ANS”.
O principal critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento pelos planos de saúde, de acordo com a lei, é o registro sanitário na Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata.
Além disso, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
O pazopanibe tem registro sanitário desde 2016 e o sarcoma de partes moles está listado no código CID C-49. Por isso, sob todos os aspectos da lei, não há o que se questionar sobre a obrigatoriedade de cobertura do tratamento do sarcoma de partes moles com o pazopanibe pelos planos de saúde.
Veja, a seguir, mais um exemplo de sentença que condenou o convênio ao custeio deste tratamento baseado em todos esses aspectos legais:
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Beneficiária portadora de neoplasia maligna (câncer). Afastamento da cobertura do medicamento. Impertinência. Existência de prescrição médica quanto ao medicamento (PAZOPANIBE). Medicamento associado a tratamento quimioterápico. Entendimento da súmula 95 e 102 do E. TJSP. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.
A primeira providência que você deve tomar ao receber a negativa do plano de saúde para o tratamento do sarcoma de partes moles com o pazopanibe (Votrient®) é exigir que ele lhe forneça as razões pelas quais não irá fornecer o medicamento por escrito.
A segunda providência é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, detalhando seu histórico, tratamentos anteriores e o porquê este medicamento é essencial para o seu caso.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, detalha Elton Fernandes.
Com esses documentos em mãos, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para representá-lo perante a Justiça contra o convênio.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Não, as ações contra planos de saúde costumam ter preferência na análise dos juízes, uma vez que podem envolver risco de danos à saúde e à vida do segurado.
Além disso, esse tipo de ação, geralmente, é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do início do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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