Os procedimentos cobertos por um plano de saúde têm como objetivo prevenir, diagnosticar, tratar e controlar uma série de doenças e patologias.
No entanto, é comum que as operadoras responsáveis pelos planos limitem a quantidade de consultas, terapias e outros tipos de serviços.
Mas, será que essa limitação é considerada legal?
O plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros, que foram prescritas pelo médico de confiança do paciente?
“Nenhum plano de saúde pode limitar a quantidade de consultas, terapias e nada que foi prescrito pelo médico, mesmo que o Rol de Procedimentos da ANS limite a uma determinada quantidade de sessões de tratamento”, de acordo com o advogado Elton Fernandes
Nesse cenário, o que deve ser feito caso o seu plano de saúde limite a quantidade de consultas, terapias e outros tantos tipos de tratamentos possíveis?
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Antes de definir se o plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias, é importante esclarecer qual a função da ANS, sua relação com os planos de saúde e de que forma essa relação interfere nos serviços prestados.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde que tem o objetivo de regular, normatizar, controlar e fiscalizar a atuação das operadoras de planos de saúde no país.
Entre as funções da ANS está o estabelecimento de um Rol de procedimentos que são considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.
O Rol da ANS, como é conhecido, serve como um guia para que as operadoras dos planos e os segurados saibam quais são os principais serviços que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
É comum que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) limite a uma quantidade máxima de consultas e sessões de terapias, o que normalmente os planos de saúde seguem como regra.
No entanto, esse tipo de limitação que está no Rol da ANS é ilegal.
Além disso, o plano de saúde não pode negar cobertura para tratamentos e medicamentos que sejam prescritos pelo médico de confiança do paciente, desde que sejam registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que controla a produção e o consumo de medicamentos.
Não. Assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente.
É possível encontrar diversas ações na Justiça questionando se o plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias, onde os resultados foram favoráveis aos segurados e reforçaram que esse tipo de restrição não pode existir.
Separamos alguns exemplos dessas decisões. Em um dos casos, o plano de saúde negou cobertura para um paciente com indicação de sessões de equoterapia (terapia com cavalos que visa o desenvolvimento e a estimulação da mente e do corpo), sob a justificativa de que a terapia é alternativa e não apresenta eficácia comprovada.
O plano de saúde também alegou que as sessões de equoterapia não estão descritas no Rol de procedimentos da ANS. Na sentença, o juiz responsável afirmou que a terapia é reconhecida como uma modalidade de fisioterapia. Além disso, a decisão também destaca que o "médico que acompanha a paciente é quem define os procedimentos a serem realizados".
Confira qual foi o posicionamento da Justiça nesse caso:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO - Autora diagnosticada como portadora de paralisia cerebral em decorrência de anoxia neonatal, com sequelas motoras – Necessidade de realização de tratamento de reabilitação motora com sessões de equoterapia – Recusa de cobertura sob a justificativa de que de que se trata de terapia de caráter alternativo e sem comprovação científica sobre a eficácia de tratamento na reabilitação de pessoas com necessidades especiais, além de estar excluído do rol da ANS (RN nº 387/2015 – vigente à época) - Recusa indevida - Não se trata de tratamento "alternativo", mas de métodos específicos essencial à reabilitação motora da autor - Equoterapia que já é reconhecida como modalidade de fisioterapia, orientado por fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, conforme Resolução nº 348 do COFFITO - Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, de 27.03.2008 - Modalidade também regulamentada pela Lei 13.830/2019 que reconhece a equoterapia como método de reabilitação de pessoas com deficiência, foi sancionada em 13 de maio de 2019 - Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de planos de saúde – Existência de expressa indicação médica - Médico que acompanha a paciente é quem define os procedimentos a serem realizados - Negativa de cobertura que restringe o direito fundamental, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde ao beneficiário.
No caso abaixo, o plano de saúde limitou a quantidade de tempo de tratamento do paciente. Mas apenas o médico de confiança do paciente (mesmo que não seja credenciado ao plano) tem a capacidade de interferir na escolha e na quantidade de tratamentos necessários.
Confira o posicionamento da Justiça:
Assistência médico-hospitalar Internação de associado - Limitação de tempo - Inadmissibilidade - Cláusula nula - Relação jurídica sob a égide do Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90 - Contrato de adesão - Caracterização - A limitação do tempo de internação constante de contrato de prestações de serviços médico-hospitalares, quando caracterizado o contrato de adesão, que impossibilitou a discussão do contratante, quanto a tal cláusula, é nula por afronta aos princípios fundamentais insculpidos na Constituição Federal, por ofender a dignidade da pessoa humana.
Em outro caso, o plano de saúde alegou que o contrato estabelecido entre a seguradora e o segurado não previa a cobertura de terapia intensiva e limitou a quantidade de consultas do paciente, contrariando o que foi prescrito pelo médico. O plano foi condenado com o suporte do Código de Defesa do Consumidor:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Contrato celebrado anteriormente à sua vigência - Irrelevância - Retroatividade admitida em situações como no presente caso - Aplicação do artigo 5° da Lei de Introdução ao Código Civil. PLANO DE SAÚDE - Restrição relativa ao prazo de permanência em Unidade de Terapia Intensiva necessitada pelo associado - inadmissibilidade - Cláusula abusiva e ilegal - Infríngência do disposto no Código de Defesa do Consumidor. DANO MORAL - Dor decorrente da própria anomalia do paciente - Questionamento sobre limites da execução do contrato que, nas condições analisadas, não gera o direito indenizatório.
Neste último caso, o plano de saúde limitou a quantidade de sessões de terapia ocupacional indicadas pelo médico. Como já foi citado anteriormente, apenas o médico de confiança do paciente possui a capacidade e os critérios adequados para definir o tipo de tratamento e a quantidade de terapias necessárias.
Plano de saúde - caso concreto - criança portadora de " transtorno invasivo do desenvolvimento" - autismo atípico - patologia incluída na cobertura do contrato de assistência à saúde - determinação de médico credenciado para tratamento mediante sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional - impossibilidade da empresa de saúde impor limitação ao tratamento prescrito por médico conveniado - contrato que ao englobarão tratamento admite a terapia "que ordinariamente se faz necessária para sua consecução - terapias inclusive já arroladas na atual resolução da ANS. Sobre procedimentos médicos.
Considerando as decisões citadas acima, é essencial que os segurado dos planos de saúde, que estão em dúvida se o plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias, saibam que o consumidor tem direito a realizar a quantidade de consultas e terapias indicadas pelo médico mesmo que extrapole o que foi delimitado pela ANS.
Para que a cobertura do serviço seja garantida, é necessário que haja indicação médica, que o medicamento ou procedimento seja aprovado pela Anvisa e tenha comprovação científica.
As razões para que os planos de saúde limitem a quantidade de consultas e terapias variam. A ausência do procedimento no Rol da ANS é uma das principais, mas, como já foi visto anteriormente, não deve justificar uma negativa por parte do plano de saúde.
O alto custo da medicação ou procedimento também pode levar o plano de saúde a limitar o número de consultas e terapias. Por esse motivo, é preciso lembrar: apenas o médico pode interferir na definição de um tratamento.
Agora que você já descobriu se o seu plano de saúde pode limitar o número de consultas e terapias, surge um novo questionamento: o que fazer caso o plano limite a quantidade de consultas e terapias que foi prescrita pelo médico?
Esse é um dos problemas comuns dos planos de saúde e a melhor forma de garantir que o seu plano cubra as consultas e as terapias que foram prescritas pelo médico é por meio de uma ação na Justiça, uma vez que os planos de saúde raramente voltam atrás em suas negativas.
No entanto, para entrar com uma ação na Justiça contra o seu plano de saúde é necessário que você consulte um advogado especialista em Direito da Saúde e que possua experiência em ações contra planos de saúde.
Os segurados que tiveram cobertura para consultas e terapias negada devem solicitar dois documentos fundamentais para iniciar um processo: um laudo médico explicando a escolha do tratamento e a quantidade de consultas ou terapias e a negativa do plano justificada por escrito.
Além disso, documentos pessoais como RG e CPF e o comprovante de pagamento da última mensalidade do plano de saúde também são importantes durante essa primeira etapa do processo.
Não é possível prever a duração de um processo na Justiça. Por esse motivo, ao entrar com o pedido de ação o advogado responsável pelo caso deve solicitar ao juiz um pedido de tutela de urgência, também conhecida como liminar.
Dessa forma, será possível conseguir, se a liminar for eventualmente deferida, que o paciente tenha acesso ao tratamento em caráter emergencial.
É importante ressaltar, no entanto, que a liminar representa uma decisão provisória. Apenas ao final do processo é que o segurado poderá obter uma decisão favorável definitiva.
Acompanhe no vídeo abaixo uma explicação sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim. Caso você tenha custeado a consulta ou terapia que foi prescrita pelo médico, mas negada pelo plano de saúde, é possível solicitar que o plano reembolse o valor que foi gasto. Entre em contato com um escritório de advocacia especializada em saúde e saiba como proceder nesse caso.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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