Plano de saúde é condenado a pagar R$80.000,00 por negar atendimento de urgência a paciente que, sem atendimento adequado faleceu.
Indenização pode quadruplicar até o final do processo, com juros e correção monetária, lembra o advogado especialista em Direito da Saúde
A negativa de atendimento ao paciente em situação de urgência e emergência sob alegação de que ainda estava em carência contratual levou um paciente a óbito e motivou que a família ingressasse com ação judicial em face do plano de saúde a fim de obter indenização pelos danos morais sofridos.
A operadora de saúde alegou que o paciente estava ainda em carência contratual e que o atendimento nestes casos é limitado às primeiras 12 horas, conforme Resolução 13 do Consu da ANS. Contudo, conforme bem anotado na decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, nenhuma resolução da ANS se sobrepõe à lei e a lei dos planos de saúde obriga que o atendimento de urgência e emergência seja prestado integralmente.
O atendimento de urgência e emergência é garantido ao paciente após 24 horas da data da contratação do plano de saúde e não pode ser limitado às primeiras 12 horas como querem os planos de saúde, mesmo que contem com o apoio da ANS e, se o fizerem, podem ser condenados pela Justiça.
O plano de saúde responde pela negligência de seus hospitais e profissionais credenciados, de forma que o paciente poderá ingressar com ação judicial apenas contra o próprio plano de saúde, se quiser, para exigir a indenização.
Na decisão do Tribunal, anotaram os desembargadores:
PLANO DE SAÚDE - Indenização por danos morais - Ação ajuizada contra a seguradora e o hospital - Negativa inicial de cobertura do atendimento, sob alegação de carência contratual - Demora na internação e realização de procedimento cirúrgico emergencial que resultou no óbito da segurada - Procedência do pedido - Inconformismo das partes - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Abusividade da negativa de cobertura e/ou retardo da autorização de internação por se tratar de situação emergencial - Inteligência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e aplicação da Súmula n. 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Resolução normativa n. 13 do CONSU que não se sobrepõe à Lei n. 9.656/98 - Dano moral configurado - Quantum indenizatório fixado com moderação e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade - Honorários advocatícios fixados em estrita observância ao disposto no art. 20, § 3º, do Código de Processo Civil - Sentença mantida - Recursos desprovidos (0231052-17.2006.8.26.0100)
Valor pode quadruplicar até o final da ação
O valor da indenização arbitrada pode quadruplicar até o final do processo uma vez que a indenização arbitrada deve ser corrigida e atualizada com juros de 1% ao mês.
Em casos de negligência médica o paciente ou sua família podem requerer a reparação do dano, exigindo danos morais, além de outros danos como os danos materiais, pensão mensal vitalícia e outros direitos a depender do caso e das sequelas.