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O medicamento tapentadol (Palexis) é um analgésico potente, frequentemente prescrito para o tratamento da dor em pacientes com câncer.
Apesar de possuir registro sanitário, não é incomum que planos de saúde recusem o seu fornecimento, especialmente sob o argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar ou de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Esse tipo de negativa, no entanto, tem sido amplamente discutido no Judiciário, que em muitos casos analisa se o rol da ANS e a forma de administração do medicamento são suficientes para afastar a obrigação de cobertura, à luz da legislação e do relatório médico apresentado.
Neste artigo, você entenderá como a cobertura do medicamento tapentadol tem sido tratada pela Justiça e quais são os principais aspectos jurídicos considerados nesses casos, especialmente quando há prescrição médica para o tratamento da dor.
O tapentadol é um analgésico potente, pertencente à classe dos opióides, que age no sistema nervoso central.
De acordo com a bula, não se sabe ao certo como essa medicação funciona no alívio da dor, mas acredita-se que sua eficácia seja devido à atividade em receptores opióides e à inibição da recaptação da noradrenalina.
O tapentadol é o princípio ativo do Palexis e, segundo a bula, é indicado para o alívio da dor crônica de intensidade moderada a grave. E, comumente, é recomendado pelos médicos para o tratamento da dor do paciente com câncer.
O valor do tapentadol depende da dosagem, de 50mg, 100mg, 150mg, 200mg ou 250mg, assim como da quantidade de comprimidos por caixa.
Por exemplo, o preço do Palexis LP 50mg gira em torno de R$ 95 a caixa com 30 comprimidos. Já o Palexis LP 100mg custa R$ 159,20 a caixa com 30 comprimidos.
Sim. Sempre que houver recomendação médica para o tratamento da dor com o tapentadol (Palexis), é dever do plano de saúde cobrir este medicamento.
O Palexis é uma medicação com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), fator que costuma ser considerado relevante na análise judicial sobre a obrigação de cobertura, ainda que não esteja listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS ou seja administrado em ambiente domiciliar.
Em diversos casos, os tribunais têm entendido que a ausência do medicamento no rol da ANS ou a sua classificação como uso domiciliar não afastam, por si só, a possibilidade de custeio, devendo ser analisadas as particularidades do contrato e a indicação médica apresentada.
Além disso, a análise da cobertura também deve considerar o que dispõe a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo.
De acordo com a legislação, a cobertura de tratamentos não incluídos no rol pode ser admitida quando houver, entre outros critérios, comprovação da eficácia do tratamento à luz da ciência médica, recomendação fundamentada do médico assistente e existência de evidências científicas ou de recomendações por órgãos técnicos nacionais ou internacionais reconhecidos.
O Supremo Tribunal Federal (STF), ao analisar a aplicação da lei, consolidou o entendimento de que o rol da ANS deve ser utilizado como referência mínima, cabendo ao Judiciário avaliar, em cada caso concreto, se estão presentes os requisitos legais que justifiquem a ampliação da cobertura contratual.
A cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde tem sido objeto de análise frequente pelo Poder Judiciário, especialmente nos casos em que há prescrição médica fundamentada e discussão sobre a aplicação do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Em determinadas situações, os tribunais têm reconhecido a possibilidade de custeio desses medicamentos, a partir da análise do contrato, da indicação clínica e dos critérios legais aplicáveis ao caso concreto.
A seguir, estão alguns exemplos de decisões judiciais que trataram do tema, sem que isso represente um entendimento automático ou aplicável a todas as situações:
Agravo de Instrumento - Plano de saúde – Beneficiária diagnosticada com enxaqueca crônica – Prescrição de medicamento cujo nome é Ajovy (Fremanezumabe 225 mg) – Rol da ANS exemplificativo de acordo com jurisprudência do e. STJ – Médico assistente dirige tratamento, não operadora (art. 12 da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência) – Precedentes desta C. Câmara - Decisão mantida - Recurso improvido.
PLANO DE SAÚDE –– AÇÃO DE OBRIGACÃO DE FAZER- Tutela de urgência – Deferimento – Custeio do medicamento PROLIA (Denosumabe) à autora - Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC – Agravada portadora de quadro de perda de massa óssea, compatível com osteoporose em gau avançado – Tratamento que chegou a ser coberto pela agravante nos anos de 2018 e 2019 – Alegação de que se cuida de medicamento domiciliar, sem previsão no rol da ANS e, portanto, excluída sua cobertura – Questão que fica relegada ao sentenciamento – Precedentes – Decisão mantida – Recurso improvido.
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Diagnóstico de neoplasia renal. Recomendação de tratamento com Votrient 800 mg/dia. Recusa de cobertura. Descabimento. Medicação aprovada pela ANVISA. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Dever de fornecimento de medicamentos antineoplásicos, ainda que de uso domiciliar, nos termos do art. 12, I, c e art. 12, II, g da Lei nº 9656/98. DANOS MORAIS. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa do tratamento e possibilidade de agravamento da patologia é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes. Precedentes desta C. Câmara. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
Diante da negativa de custeio do tapentadol pelo plano de saúde, a orientação jurídica por profissional habilitado pode contribuir para a correta avaliação do cenário específico, considerando as particularidades do contrato, a indicação clínica e os entendimentos adotados pelos tribunais.
De forma geral, a análise judicial costuma considerar documentos como:
O tempo de tramitação de ações judiciais que discutem o fornecimento de medicamentos pode variar de acordo com as particularidades de cada caso, do entendimento do juízo competente e da documentação apresentada.
Em situações nas quais há indicação médica de urgência, é comum que o pedido judicial seja acompanhado de requerimento de tutela de urgência, instrumento processual que permite ao magistrado analisar, de forma antecipada, a necessidade do tratamento enquanto o processo segue seu curso.
A concessão dessa medida depende da avaliação dos requisitos legais e não representa resultado automático. Quando deferida, a tutela de urgência possui caráter provisório e está sujeita à confirmação ou revisão ao final da análise processual.
Não é possível afirmar que uma ação judicial dessa natureza seja “causa ganha”, uma vez que o resultado depende da análise individual de cada situação, das provas apresentadas e do entendimento do Judiciário no caso concreto.
A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes indica que a matéria vem sendo apreciada pelos tribunais, mas isso não significa garantia de êxito. A avaliação técnica das particularidades do caso é fundamental para compreender os riscos e as possibilidades jurídicas envolvidas.
Demandas judiciais que envolvem planos de saúde podem ser acompanhadas por advogados regularmente inscritos na OAB, independentemente da localização geográfica das partes, uma vez que os processos tramitam, em regra, por meio eletrônico.
Nesse contexto, o processo eletrônico permite a realização de atos como a apresentação de documentos, petições e participação em audiências no ambiente virtual, conforme as normas do Poder Judiciário.
Assim, a escolha do profissional responsável pela condução do caso deve considerar critérios técnicos e a análise das particularidades da demanda.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
